降血脂先评估风险等级

 

    【93913.com 】（来源：生命时报）42岁的李先生，体型微胖，突发心梗，放了一个支架。术后复查血脂异常，医生要求必须降血脂和抗凝治疗。李先生感到困惑，为什么心梗还要控制血脂？如何降血脂，需要做哪些检测？要控制到多低？本期，我们针对这些困惑一一解答。

       1.什么是血脂？

       解答：血脂是血浆所含脂类（脂质）的总称，包括总胆固醇（游离胆固醇和胆固醇酯）、甘油三酯、游离脂肪酸、磷脂、糖脂等。血脂有两种来源，外源性脂质从食物摄取入血，内源性血脂则由肝细胞、脂肪细胞及其他组织细胞合成后入血。血脂受饮食、年龄、性别、职业以及代谢等影响，波动范围较大。血脂不溶于水，通常和载脂蛋白结合形成脂蛋白，才能在血液中运输和代谢。临床上，根据脂蛋白密度大小分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白这五种形式。

       2. 五种脂蛋白分别有哪些功能？

       解答：乳糜微粒主要负责转运外源性甘油三脂及胆固醇;极低密度脂蛋白主要负责转运内源性甘油三酯;低密度脂蛋白主要负责转运内源性胆固醇;高密度胆固醇主要负责逆向转运胆固醇，将肝外组织细胞产生胆固醇，通过血液循环转运到肝脏，经肝脏代谢转化为胆汁酸排出。

       3. 通过脂蛋白转运的血脂是否为人体所需物质？

       解答：脂质是人体生命活动中不可缺少的物质，如甘油三酯是机体重要的能量物质;胆固醇、磷脂和糖脂是生物膜的重要部分，参与细胞识别和信号转导，还是多种生物活性物质的前体;脂肪酸经过代谢产生脂肪酸衍生物也具有重要生理功能。

       4. 血脂对人体这么重要，为什么还要控制血脂？
       解答：血脂确实对人体生命活动必不可少，但高血脂对人体，特别是血管会造成伤害。对于某些心血管疾病高危人群，甚至正常血脂水平，也会对血管造成伤害。人类健康面临两大主要慢性疾病：恶性肿瘤和心脑血管性疾病。据世界卫生组织统计，心血管疾病是人类最重要死因，因此必须关注血管健康。影响血管健康的因素很多，主要包括年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、心血管疾病家族史等。

       大量临床研究证实，低密度脂蛋白胆固醇升高是导致动脉粥样硬化形成的关键因素，降低低密度脂蛋白胆固醇水平，可显著减少患动脉粥样硬化性心血管疾病及死亡危险。

       5. 血脂检查包含哪些项目？

       解答：定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施，不仅用于区分血脂是否正常，还可预测和评估人群心血管疾病风险，并指导血脂干预治疗。血脂项目一般包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇四个基本项目。其他如脂蛋白，其增高常见于动脉粥样硬化性心血管疾病、急性心梗、糖尿病等疾病，低点好;载脂蛋白A是高密度脂蛋白胆固醇主要成分，高点好;载脂蛋白B低点好，并与低密度脂蛋白胆固醇同时测定有利于临床判断。

       6. 血脂应多久测一次？哪些人要重点关注？
       解答：为了及时发现血脂异常，建议20~40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂;40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂;动脉粥样硬化性心血管病患者及其高危人群，应每3~6个月测1次血脂。因动脉粥样硬化性心血管病住院的患者，应在入院时或入院 24小时内检测血脂。

       血脂监测的重点对象：有动脉粥样硬化性心血管疾病史者;高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等动脉粥样硬化性心血管疾病高发人群;有早发性心血管病家族史者;家族性高脂血症患者;皮肤或肌腱黄色瘤，及跟腱增厚者。

       7. 报告单上低密度脂蛋白胆固醇有不同的参考和控制范围，怎么理解？

       解答：化验单上低密度脂蛋白胆固醇参考范围是根据绝大部分正常人群测定值所制定的，但对于具体个体来说，更有价值的是根据发生心血管意外的风险等级来制定低密度脂蛋白胆固醇具体控制目标。不同风险等级的人群需要的低密度脂蛋白胆固醇/非高密度脂蛋白胆固醇的目标值有很大不同（见表）。如果您心血管意外风险等级为低/中危，只要把低密度脂蛋白胆固醇控制在3.4毫摩尔/升以下即可;但如果您属于极高危人群，建议您更严格地控制血脂，将低密度脂蛋白胆固醇降到1.8毫摩尔/升以下。

       8. 如何判断个体心血管意外风险等级？
       解答：凡临床上诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）患者均属极高危人群。

       此外，符合如下条件之一者直接列为高危人群：低密度脂蛋白胆固醇≥4.9 毫摩尔/升;1.8 毫摩尔/升≤低密度脂蛋白胆固醇<4.9 毫摩尔/升，且年龄大于40岁的糖尿病患者。

       如果以上情况都不具备，可由临床医生根据《中国成人血脂异常防治指南》的分级流程，结合体重、是否抽烟、有无高血压以及血脂情况，进行未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病总体发病危险的评估，并进行分层。

       9. 如何控制血脂？
       解答：改变生活方式。血脂异常与生活方式有密切关系。无论是否选择药物调脂治疗，改善生活方式都是控制血脂首选方案。良好的生活方式有：控制饮食胆固醇摄入;增加体育锻炼;维持理想体重;远离烟草等危险因素。
       及时进行药物干预也是重要手段。目前，我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂等。其中，他汀类药物在临床上应用最广泛。

       他汀类药物具有调血脂作用，降低低密度脂蛋白胆固醇水平，减少胆固醇合成;同时能改善血管内皮功能，抗氧化、抗炎、抑制血小板聚集和抗血栓，防止动脉硬化形成，稳定或缩小动脉粥样硬化斑块。如出现不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者，应考虑调脂药物的联合应用。

       10.他汀类药物有哪些不良反应？

       解答：尽管他汀类药物广泛用于调控血脂，防范心脑血管事件，但临床对其安全性和预后一直存有顾虑。他汀药物不良反应包括：1.肌病，发生率5%左右，根据严重程度分为肌痛、肌炎、横纹肌溶解症等;2.转氨酶升高，发生率0.5%~2.0%，对肝脏造成一定损伤，丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶升高;此外还可能出现头痛、失眠等不良反应。

       11.如何减轻和避免这些不良反应？
       解答：现在可以通过药物基因检测预测他汀类药物的肌肉毒性及降脂疗效，帮助患者选对药、选好药、提高疗效、降低不良风险。根据检测结果、降脂疗效和个人耐受情况，选择合适的他汀类药物及其最佳药物剂量。

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