曲霉病有哪些表现及如何诊断?
1.肺曲霉病 最常见,有如下几种类型。
(1)寄生型:包括肺曲霉球和寄生性支气管曲霉病两型,
①肺曲霉球:此型多出现在有肺部空洞性病变时,如结核性空洞,支气管囊肿,慢性肺脓肿或囊状支气管扩张等,曲霉可在空腔内寄生,形成曲霉球,男多于女,多发生于30岁以上,约75%发生于肺上叶,肺下叶发生率较低,曲霉球一般单个出现,可发生在右肺或左肺,偶有双肺同时波及,主要症状为咯血,咳嗽,低热,多痰,其次为胸痛,盗汗,气急,消瘦,疲倦,食欲差等,咯血是本病的重要症状,发生率为50%~85%,胸部X线片有特征表现,
②寄生性支气管曲霉病:多发生于肺结核行肺叶切除术后,症状较轻,主要为间歇性咳嗽,咳痰,伴胸闷,胸痛,无明显发热等全身不适,咳嗽常发生在晚睡前及晨起时,可为阵发性呛咳,有肺内异物感甚至窒息感,呛咳时常致面部充血,直至块状物咳出方觉舒适,在少量黏液性痰中,可混有绿豆大小的灰白色块状物或暗红色血痂样块状物,并有霉味。
(2)气管肺炎型:表现为弛张性发热,胸痛,咳嗽,咳痰,食欲缺乏,乏力,消瘦,全身不适等,若曲霉侵犯引起组织坏死,空洞形成,则有中等至严重咯血,痰为黏稠或黏脓性,且常带血丝,痰中可有针头大的灰绿色颗粒,镜检可查到菌丝及孢子,胸部X线片常见肺的中下部有散在的片状,结节状或团块状阴影,亦可形成空洞,有时呈不规则分布的细小颗粒状结节阴影,病变可为单侧或双侧,部分病例可有少量胸腔积液。
(3)变态反应型:多见于酿造工人和农民,可发生变态反应症状,如咳嗽,咳痰,咽干,胸闷,气短,哮喘样发作,食欲缺乏,眼睛刺痒,流泪,发热,盗汗,关节痛,头晕,甚至虚脱等,本病症状一般在停止接触过敏源后1~4天自行消退,如反复接触变应原(过敏原),病程亦可迁延1个月以上。
2.曲霉肉芽肿
(1)脑曲霉肉芽肿:症状与脑瘤相似,病程缓慢,可先有间歇性畏寒,低热,头昏,头痛,恶心,鼻塞,咳嗽,咳痰,食欲缺乏,乏力等类似上呼吸道感染症状,继而头痛,呕吐逐渐加剧,数月或1年后出现偏瘫,颈项强直,CT,磁共振检查可发现脑部占位性病变,但难以定性,常须开颅探查。
(2)鼻旁窦曲霉肉芽肿
有浸润型与非浸润型两类,非浸润型表现为鼻腔分泌物增加,黏膜水肿,增厚及肉芽肿形成,在上颌窦内可形成曲霉球,浸润型除黏膜病变外,可引起骨质破坏,向上可侵入眼眶及脑,出现眼球或眼眶发胀和视力障碍,向外可出现面部肿胀压痛,检查可发现鼻腔或中鼻道有灰黑色痂块,伴积脓,上颌窦穿刺有脓性分泌物及块状豆渣样陈旧性血块,X线检查可见受侵窦腔阴影加深,或有骨质破坏,活组织病理检查可发现菌丝及孢子。
3.播散性曲霉病
曲霉自肺部病灶侵入血循环,也可经烧伤创面,消化道病灶,破损的皮肤黏膜侵入血流,继而播散到心,肺,脑,肝,食管,胃,肠,胰,气管,甲状腺等全身各器官,引起胸痛,咳嗽,咳血痰或咯血,持续发热或不规则发热,心动过速或心律不齐,烦躁不安,甚至昏迷等表现,痰,尿镜检及培养可获阳性,但血培养阳性率低。
4.皮肤曲霉病
主要表现为增殖性肉芽肿,上覆黄痂,可挤出脓液,镜检和培养曲霉为阳性,病理切片可在组织内发现曲霉。
5.外耳道曲霉病
在耳癣中,曲霉引起的约占80%,曲霉刺激外耳道产生炎性反应和鳞屑,耵聍增多,由于耵聍呈管状或膜状,可阻塞耳道,以致听力减退,自觉症状有痒或胀满感,如有继发感染,则有疼痛,将耵聍除去后,其下皮肤充血潮红,间有糜烂化脓,患处皮肤可增厚,如病变累及鼓膜,可见鼓膜充血;如鼓膜穿孔,则曲霉侵入中耳引起中耳炎。
6.眼曲霉病
主要由于外伤引起,以角膜损害最常见,主要症状为局部疼痛,怕光,流泪等角膜刺激症状,程度一般较轻,检查可见睫状体充血或混合充血,如不及时治疗,可致失明,还可发生眼睑炎,泪囊炎或脉络膜炎,甚至眼球脓肿,表现为眼球突出,亦可造成失明。
由于曲霉在自然界中广泛存在,因此必须多次培养阳性并结合组织病理和临床症状,才能作出可靠的诊断。
1.真菌学检查。
2.影像学检查
曲霉球在X线胸片上有空腔样病变,其内形成圆形或卵圆形阴影,密度均匀,上方有新月形透亮区的特征,鼻窦曲霉球X线示放射密度增加,中央可有金属密度(钙磷化),CT检查示无相邻结构侵袭。
3.组织病理
有诊断意义,组织反应包括见于外耳道和支气管感染的非特异性轻度炎症,常见于鼻窦,眼和肺部疾病的由上皮样细胞和巨细胞组成的肉芽肿改变,曲霉侵入血管后引起的坏死性改变,以及化脓性改变等四种反应,PAS或嗜银染色后曲霉在组织内呈红色或黑色,在脓肿和曲霉球内可以见到菌丝分隔,分支呈45°角,直径7~10µm,典型的排列成放射状;在早期肉芽肿内可见直而平行排列的菌丝;在晚期纤维化病变中见到不规则菌丝;在与空气沟通的脓肿或空腔内可发现曲霉球。
4.皮肤实验
烟曲霉抗原皮肤试验有助于变应性曲霉病的诊断。
5.侵袭性曲霉诊断标准 由欧洲肿瘤治疗研究会提出。
(1)广谱抗生素治疗3~5天仍持续发热≥38℃,除外发热5天内活检证实曲霉病者。
(2)曲霉血培养阳性。
(3)排除病毒,嗜酸杆菌,军团菌,Q热,鹦鹉热,支原体,衣原体肺炎和肺孢子虫感染。
(4)提示侵袭性曲霉病的症状和体征,例如:肺:咳嗽,呼吸困难,胸痛,咯血,捻发音,缺氧,鼻窦:头痛,鼻分泌物增多,面部肿胀,触痛,蜂窝织炎,肝:肝区不适,黄疸,肝大,肝功异常,神经系统:头痛,面神经感觉缺如,精神错乱,意识改变,CSF异常,其他部位:包括骨,肾,皮肤,胸膜,眼,脊椎,外耳,心内膜,心包,关节,肾上腺,腹膜,胃肠道,淋巴结和甲状腺。
(5)放射学阳性,肺:肺部浸润,非特异性或特异性表现(结节,空洞),鼻窦:黏膜增厚,造影术/窦区阴影,肝,脾,中枢神经系统(CNS):结节/脓肿(CT,超声和MRI),其他部位。
(6)合适部位的病理或培养曲霉阳性,肺:支气管洗液/支气管肺泡灌洗液/气管抽出物/支气管活检物/放射学探针抽吸物(FNA)/开放性肺活检,鼻窦:鼻痂/鼻窦抽吸物,活检,肝,脾:FNA/剖腹术/腹腔镜活检,CNS:FNA/立体定位活检,脑脊液,其他部位。
明确的诊断应同时满足上述六点,且从受累部位分离出曲霉,放射学和临床特征性表现加血培养阳性可替代真菌学检查证实。
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