甲方：吴城乡幸福院
乙方（自费对象）：
担保方：户口所在的村委
为创建一个环境优美、清静舒适的“院民乐园”，使入院对象安享晚年，根据乙方申请要求，经甲、乙、担保三方共同协商，甲方同意接受乙方入院居住生活，并达成如下协议：
一、甲方同意接受乙方申请到吴城乡幸福院生活，乙方必须在进院时一次性缴清一年的生活费计人民币    仟    佰   圆整（每月按   元自费标准计算）方可入院，以后每年   月             
日之前必须交清一年的生活费方可继续在院居住生活，否则，甲方有权辞退乙方出院。如果敬老院生活费提高，乙方必须按乡研究标准缴纳。
二、乙方必须遵守法律、法规和院内的各项规章制度，服从管理，遵守作息时间，不妨碍他人的休息。
三、以礼待人、和睦相处，相互帮助，不讲脏话，不吵闹打架。
四、爱护公共财产和他人财物，不损坏公物和擅自拿他人财物。如果损坏甲方财务必须照价赔偿。
五、节约用水、用电、不乱拨弄电源和电器。
六、讲究卫生，不随地吐痰，不随地大小便，不乱涂墙壁，不乱倒污水，铺床整洁，用器整洁，周围环境整洁。
七、服从院长安排，不得自行调房、换床和带走院里发放的生活用品。
八、外出探友访友，应事先请假，经批准方可离开。
九、搞好安全防患工作，未经院长批准，不得留人住宿，室内不得燃放柴火、纸及燃放鞭炮，更不得设立烧香祭拜场所，不准酗酒闹事，禁止赌博及其他违法活动。
十、积极参加院内组织的各项活动和适宜的生产劳动，发展庭院经济，锻炼身体，充实生活。
十一、乙方如患有疾病，一切医疗费自负，乙方亲属和所在村委应及时主动医治乙方疾病，甲方不承担任何医疗责任。
十二、乙方如有严重违反以上协议的行为，甲方有权通知乙方亲属及乙方所在村委会（书记或主任）接回乙方回原居住地生活，并随时终止本协议。
此协议一式三份，甲、乙、担保三方各存一份。
甲方代表签字（盖章）：
乙方签字：
担保户（乙方所在村委会代表：

             年   月   日

 

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