甲方（供养方）：        镇（街）           村（居）委会
乙方（五保对象）：            出生年月：
丙方（受委托扶养方）：            敬老院

根据国务院《农村五保供养工作条例》和《义乌市农村五保供养工作实施意见》的有关规定，经甲、乙、丙方协商，订立如下协议：
一、供养方式：实行集中供养，由甲方委托丙方扶养乙方。
二、供养时间：乙方经体检合格后，自愿于     年  月  日由丙方接收承担供养照顾。
三、甲方应履行向丙方交纳供养经费500元/年的义务，经费必须在村委换届时按届一次性缴纳。
四、乙方享有与其他村民同等待遇，凡经济分配应交丙方管理，存入乙方个人帐户。
五、乙方入院后应自觉遵守各项规章制度，服从管理，团结互助，主动配合丙方做些力所能及的工作。对违反规章制度经多次批评教育不改的，丙方有权解除委托扶养关系。造成后果与甲、丙双方无关。     
六、乙方患大病、重病或须住院的医疗费，先从大病医疗统筹中报销，不足部分从个人帐户中支出，个人帐户支出不足的由甲方承担（含护理费）。甲方如无力承担，应主动申请镇（街）解决。未经甲、丙双方许可擅自外出就医的，医药费由乙方个人自理。
七、乙方现有财产的登记详见所附财产清单。其中房屋、自留地、承包田及相应的地上附属物交甲方代管，乙方不得自行处理。乙方过世后，遗产归丙方所有。
八、未尽事宜，三方另行协商解决，若达成协议，与本协议有同等法律效力。
九、本协议经三方签字盖章，村民委员会审核盖章、镇人民政府（街道办事处）鉴证后生效。本协议一式六份，甲、乙、丙三方各执一份，审核单位和鉴证单位各存一份，市民政局备案一份。

附：

1、《五保供养证书》

2、《财产清单》

甲方：                        村民委员会（盖章）
乙方：                        （签字或捺手印）
丙方：                         敬老院（盖章）
                               院长（签名）
见证单位：                镇人民政府（街道办事处）

年      月      日

 

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