甲方：       乡（镇）人民政府
乙方：         院民
丙方（监护方）：       村民委员会和监护人
一、甲方的权利和义务
1、为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2、有完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。
3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的入住者，经甲方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的入住者，甲方有权通知丙方接入住者回原居住地村民小组居住供养。
4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病患者入住敬老院。
5、入住院民在入住期间患重大疾病，甲方有义务根据新型农村合作医疗和农村医疗救助为入住者办理相关手续。
6、下列款项、物品由敬老院按规定统一管理使用。①上级部门下拨的“人头”经费；②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。
7、为保证院民有购买日用品的能力，敬老院每月每人发给院民零用钱叁拾元整。
8、院民所在村组耕地、经济林、牲畜由甲方协同村组出租、出售，所得款项统一存入入住者名下，用以弥补去逝后丧葬费用。不便动的贵重资产由村组妥善保管(如棺材等)。
9、凡入住者去逝后要求回原居住地村组入葬的，甲方有义务根据死者遗嘱，通知所在村民委员会接回原居住地入葬，必须严格执行《自治县殡葬管理规定》，院民有房产、承包山林等不动产由乡（镇）政府组织变卖，所得资金全部用于丧葬费，不足部分由民政解决。
二、乙方的权利和义务
1、办理入住手续，签订入住协议。
2、服从管理，积极参加敬老院组织的各项义务劳动，外出须向管理员请假。
3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、不打人骂人，爱护公物、视院如家，遵守院内纪律，内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话，不得损坏公物。
4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话。
5、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交敬老院由工作人员代为妥善保管，凡自己保管发生丢失责任自负。
6、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。
7、乙方患突发性疾病应听从甲方安排，乙方生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。
8、乙方在外欠款均由乙方承担。
9、乙方去逝后决定由            处理后事。
三、丙方的权利和义务
1、丙方有探视乙方的权利和义务。
2、办理入住担保时，丙方须提供详细住址、通讯电话及村民委员会证明等资料。
3、根据入住者去逝后要求回原居住地入葬的，丙方一旦接到甲方通知，应及时按照入住者遗嘱予以处理后事，逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丙方全部承担。
4、凡不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的入住者，丙方一旦接到甲方通知应及时接回原居住地供养。
5、乙方去逝后，丙方应将其财产处理，所得资金用于丧葬费用。四、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，同等效力，自签定之日起生效，协议未尽事宜另行协商。

甲方：           乡（镇）人民政府盖章

乙方：            院民签字（捺印）

丙方：          村委会盖章、监护人签字（捺印）

年   月   日

 

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