补肾对糖尿病脑病保护作用的思考

　　糖尿病脑病的概念形成于上世纪60年代，主要是指糖尿病引起或合并的认知功能损害。1型糖尿病患者认知功能的障碍主要表现在概念性推理能力、信息处理速度和获取新技术能力等方面；2型糖尿病患者主要在学习记忆方面，可能存在记忆提取过程的缺陷。1型糖尿病脑病的发生主要责之于低血糖的反复发作。2 型糖尿病脑病的发生则是多因素共同作用的结果，多数研究认为和高血糖引起的血管病变及代谢紊乱继发脑部海马等结构发生突触可塑性及神经递质改变有关。祖国医学虽然没有糖尿病脑病的病名，但其临床表现散见于历代医学古籍中，属于中医的“健忘”、“呆病”等证的范畴。其成因与脏腑功能失调有关，五脏中关系最为密切的是肾，肾虚精亏、脑髓失养可能是其主要病机。目前还没有中医中药治疗糖尿病脑病的临床和实验研究，但大量的文献报道补肾的药物能够改善认知功能，具有脑保护的作用。将其用于糖尿病脑病的防治不失为一重要的途径。

　　补肾对脑的保护作用

　　目前还没有检索到中医中药对糖尿病脑病或糖尿病合并认知功能减退治疗的临床及实验研究的文献。但有许多研究证实，以补肾为主的许多中药复方，具有能够改善学习记忆功能，保护脑内胆碱能系统，增强海马长时程增强（ltp）效应等作用。

　　如研究发现，补肾益智方（由蛇床子、枸杞子、女贞子、人参、何首乌、丹皮、冰片等组成）能够改善老年性痴呆大鼠的学习记忆能力，增强突触传递 ltp的效应。补肾健脑1号（由熟地、石菖蒲、川芎等组成）对东莨菪碱致小鼠学习记忆障碍有保护作用。补肾活血方（由生黄芪、枸杞子、水蛭、地龙等组成）能够减轻缺血再灌注脑损伤小鼠海马神经细胞的凋亡。救脑益智胶囊水提液（由生黄芪、党参、白术、肉苁蓉、龟甲等20余味中药组成）能够恢复半乳糖老化小鼠海马神经元的存活信号转导通路和凋亡级联反应。加味五子衍宗颗粒（由枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子、淫羊藿组成）能够减少老年大鼠脑组织 mtdna缺失，提高脑线粒体呼吸链复合体酶活力的作用，临床双盲试验证实该方可以改善老年认知障碍，提高sod活性，降低mda含量，减少白细胞线粒体 dna缺失和乙酰胆碱酯酶水平。

　　中医治疗糖尿病脑病的思考

　　不论中医还是西医，传统观念均认为认知功能损害是随着年龄增长而加重的，也就是说年龄是认知功能损害的主要因素。但目前临床研究已经证实，糖尿病患者和同龄人相比，存在明显的认知功能损害。由于糖尿病脑病属于神经科和内分泌科的交叉地带，常常被临床医生所忽略，且糖尿病认知功能障碍形成是多因素多环节共同作用的病理过程，发病机理比较复杂，因此研究相对滞后，门诊医生对其诊断也不够重视，多数患者处于任其发展的状态，严重影响了糖尿病患者的生活质量，已经成为一个社会问题。

　　如何加强诊断意识，提高诊断水平，合理干预，预防或延缓其糖尿病认知功能损害的发生和发展，是摆在临床医生面前的一项重要任务。

　　◆加强诊断意识――提高中医辨证水平

　　糖尿病脑病目前还没有公认的诊断标准。临床医生对于糖尿病具有记忆力减退等为主诉的患者应该给予足够的重视，询问一些相关症状，采用比较简单的量表（如简易智能精神状态量表mmse、韦氏成人智力量表和记忆量表等）对患者的认知功能进行评价，及时发现轻度认知功能障碍者并及早进行干预。目前国内尚无对糖尿病脑病的大规模、多中心的临床研究，且该领域研究中还存在认知功能测量缺乏金标准，研究对象来源不同，对混杂因素处理不全面等问题，有待今后研究中不断完善。从中医来讲，目前亦无相应的病名及诊断标准，现阶段可参照卫生部1993年颁布的消渴病临床指导原则，再结合1990年中医药老年病学会提出的“老年呆病诊断、辨证分型及疗效标准”，不断总结经验，采取多中心、大样本临床研究提出糖尿病脑病的中医辨证标准及分型，便于指导临床实践，提高治疗水平。

　　◆重视审证求因――补肾填精养脑益智

　　神经细胞的存活需要多种神经营养因子的支持，神经营养因子缺乏时，神经细胞易出现凋亡。糖尿病脑病神经营养因子的缺乏是重要的病理机制之一。用神经生长因子（ngf）、小分子营养肽段app17肽等营养神经治疗，可以改善糖尿病动物的学习记忆功能。

　　中医认为消渴病（即糖尿病）病位在肾，《医学心悟》载“肾主智，肾虚则智不足”。肾精不足，髓海空虚，不能养脑而促使本病的发生和发展。而许多补肾的复方能够提高学习记忆能力，可能和改善脑代谢，减轻海马神经细胞的凋亡等机制有关，是否与增加神经生长因子有关，神经营养因子是否为补肾填精的物质基础目前还未见到这方面的报道。但至少可以说已有的研究为补肾填精治疗糖尿病脑病提供了一些客观依据，为今后用补肾药物治疗糖尿病脑病打下了一定的基础。

　　◆立足标本兼治――活血通脉健脑增智

　　随着糖尿病病程的延长，大小血管及神经并发症相继出现。高血糖、高血脂、高血压等因素均参与了糖尿病脑病的发生和发展。研究证实，糖尿病时伴有脑部血流的改变，微血管结构紊乱，糖蛋白沉积，基底膜增厚等均可导致脑组织血流量下降而引起智能障碍。肾精不足，精不化气，气虚不能帅血而行，血行不畅，久致血瘀，阻滞脑络，加重脑部缺血。因此肾虚血瘀可能是糖尿病认知功能障碍的主要病机。

　　临床应补肾填精营养脑髓以治本，活血化瘀改善血供以治标，标本兼治改善糖尿病认知功能障碍。许多实验研究也证实，补肾药对神经生长因子的减少有保护作用，活血药对增加脑部血液循环有积极作用。

　　◆重视整体调节――提高患者生存质量

　　糖尿病是一种全身性的疾病，可以通过不同环节影响中枢神经的结构和功能，而且这些作用可能相互重叠、放大，最终导致糖尿病脑病，严重影响患者的生存质量。美国糖尿病控制与并发症的临床试验证明，良好的糖尿病控制可以减少和延缓认知障碍的发生和发展。

　　临床要发挥中医的优势，重视整体调节，以人为本，既要教育患者要有糖尿病“治之愈否，属在病者，若能如方节慎，旬月而瘳，不自爱惜，死不旋踵” 的自我保健意识，努力做到“恬淡虚无、高下不相慕”。怡情悦志，胸襟开阔，保持情志调畅，气血流通，以利病情的控制和康复，又要积极治疗，降糖、降脂、降血压、保持理想体重，以降低发生糖尿病脑病的危险，提高患者的生存质量。

(责任编辑 孙新宇)

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