中医辩证论治病毒性出血热

　　中医认为本病是由疫疠之气所致，属“暑温”或“伏暑”，也有人将其归入“冬温时疫”的范围。由于本病具有发热及典型的皮肤斑疹等体征，故又称为“疫斑”、“疫疹”。病原体

　　中医病因病机

　　中医学认为本病是由疫疠之气所致，属温病（含温疫）范畴。主要病理机制是热毒之邪侵袭肺卫之后，迅速传气入营而导致气营两燔，可发斑疹，甚者吐衄、二便出血。当热邪内闭或邪伤气阴，阳气衰竭，均可发为厥逆。由于邪热内盛，津液消灼，肾阴亏耗，肾水枯竭，可致少尿。此时变证丛生；可因热伤营血，邪陷厥阴；心肝受病而见神昏、痉厥、抽搐等症。当邪热渐退，但正气未复，肾气不固，水不蓄藏，津少上承，故见烦渴多尿。

　　临床表现

　　大部分患者有典型的临床过程，潜伏期8-39天，一般为两周。

　　发热期，畏寒、高热。热型以弛张型为主，少数呈现稽留型或不规则型。有突出的“三痛症”，即头痛、眼眶痛、腰及全身痛。还可见“三红征”，即面、颈及结膜水肿、充血、有出血点或出血斑，软腭及腋下可见散在针尖大小出血点，有时呈现索状或抓痕样。肋脊角有叩痛。本期一般持续5-6天。

　　低血压期4-6天出现，亦可出现于发热期，重者血压骤降，甚至不能测出。休克时（晚期患者除外）皮肤一般潮红、温暖、汗多、口渴、呕吐加重、尿量减少。还可出现烦躁不安、谵语、摸空等。重者有狂躁、精神错乱。脉细速，可出现奔马律或心力衰竭。

　　少尿期5-7天。尿量24小时少于400毫升，或甚至尿闭（24小时尿量少于50毫升）。病情严重者可出现尿毒症、酸中毒、高钾血症等。因水液潴留，加上外渗透至组织间隙的液体大量返回血流，可出现高血容量综合征，并可引起心力衰竭、肺水肿等。本期一般持续1-4天。

　　多尿期10-12天。每日可排出3000-6000低比重尿液，甚至可达到10000毫升以上。此时全身症状明显好转。由于尿液大量排出，可出现失水和电解质紊乱，特别是低钾血症。本期持续数天至数周。

　　恢复期4周开始恢复。尿量逐渐恢复正常，夜尿症消失，尿浓缩功能恢复。一般情况好转，无明显自觉症状。整个病程约1-2个月。

　　诊断

　　1.流行病学、流行季节、与鼠类直接和间接接触史，以及进入疫区或两个月以内有疫区居住史等。

　　2.临床表现

　　3.实验室检查

　　血象白细胞总数增高，分类淋巴细胞增多，有异常淋巴细胞，血小板数下降。尿检有蛋白、红白细胞、管型等。

　　特异性实验诊断包括采用感染的黑线姬鼠或疫区黑线姬鼠肺，经免疫荧光法筛选，对恢复期患者血清反应呈阳性者作为抗原，与早期患者血清作间接免疫荧光试验。

　　此外，血凝抑制方法可检测流行性出血热抗体。

　　鉴别诊断

　　1.感冒、流感及上呼吸道感染，上呼吸道症状特别显著，且呈热退病减，无出血热的渗出（肿）、出血及尿的突出改变，血清学检查可鉴别。

　　2.斑疹伤寒，头痛如裂，于第4-5病日在胸、背、肩、臂依次出现鲜红色、压之退色的斑疹为其突出特点，白细胞尤其嗜酸性血细胞常显著养活用特效抗生素（四环素、强力霉素、氯霉素等）后多于24-48小时内热退病愈，外斐氏反应阳性。

　　3.钩体病，具有“寒热酸痛一身乏，腰酸腿痛淋巴大”的突出特征，眼结膜出血虽重而不肿胀，腓肠肌疼痛如刀割，白细胞呈低、中度增高，血小板正常，青霉素有特效，血清抗体测定如血凝、ELLSA、间接血凝、血溶，或间接荧光抗体、补体结合试验阳性可鉴别，有条件时也可进行血、脑脊液或尿培养。4.败血症、消化、泌尿道与皮肤等，有原发感染病灶。常表现有发冷、发热、汗出三个过程，多形性皮疹，白细胞与/或中性粒细胞显著增高，并有中毒颗粒，进行性贫血，血培养阳性，大剂联合应用抗菌剂有效。

　　中医辨证分型治疗

　　热燔阳明型

　　症状，心烦恶热、头痛，酒醉面容，口渴引饮，或见便秘，舌红，苔黄，脉洪大而虚。

　　治法，益气生津。

　　方药。

　　石膏、知母、人参、甘草、粳米、银花、连翘、大青叶、板兰根等。

　　若见腹满便秘，证属阳明腑实，可去人参，加生地、麦冬、生大黄。

　　热入营血型

　　症状，夜寐不安，间有谵语，脉虚数，舌绛，热邪入血，灼热神昏，谵妄乱语，斑疹紫黑，吐血衄血，舌绛苔焦。

　　治法，凉营熄风；凉血解毒，开窍镇痉。

　　方药，用清营汤（犀角、黄连、竹叶心、丹参、生地、玄参、麦冬、银花、连翘）加紫草、板兰根。

　　若营分热盛而致内扰心包，出现烦躁不眠或谵语，可加服安宫牛黄丸，清心解毒，凉血开窍。若痰蒙心窍，神志不清者，加郁金、鲜菖蒲、远志等。

　　热入血分，宜速用犀角地黄汤（犀角、生地、丹皮、赤芍），合神犀丹或安宫牛黄丸，凉血解毒，清心开窍。

　　暑湿厥逆型

　　症状，身热气粗，汗出如油，手足厥冷，脉洪大而数或脉伏，是为热厥；或大汗淋漓，畏寒厥冷，气微神昧，面白唇青，脉散大无伦，或沉细欲绝，是为寒厥。

　　治法，清气凉营，大补元气，回阳救逆。

　　方药，心神失主，应速投安宫牛黄丸或紫雪丹，清心开窍。并可结合针刺人中、十宣、曲池、合谷等穴，清泄邪热，苏醒神志。

　　元气真阴消涸，孤阳暴脱，当先回阳固脱，用参附汤或参附龙牡汤等。

　　肾阴亏损，虚火内生

　　症状，精神萎靡，嗜睡腰酸，小便涩少，口干咽燥，心烦失眠，舌红苔干，脉细数。

　　治法，滋阴降火。

　　方药（熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山萸肉）加麦冬、白茅根。

　　邪陷心包，肝风内动

　　症状，头痛呕吐，神昏谵语，痉厥抽搐，舌绛苔干，脉弦细数无力。

　　治法，熄风镇痉。

　　方药，热极动风，用清营汤合羚角钩藤汤（羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、川贝、茯神、芍药、甘草、鲜生地、竹茹），清营凉血，解毒养阴，熄风镇痉。

　　下焦阴伤，肝脉失养，虚风内动，宜用大定风珠（牡蛎、鳖甲、龟板、地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、炙甘草、五味子、鸡子黄）。

　　肾气不固型

　　症状，口渴多饮，日夜多尿，腰膝酸软，舌淡红，苔少而干，脉虚大。

　　治法，益气生津。

　　方药（熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山萸肉、麦冬、五味子）加党参、益智仁、覆盆子。

　　预防

　　以灭鼠灭螨为重点，逐步改造疫区，消灭疫源地。在流行地区工作，应将衣领袖口和裤管扎紧，防止螨类进入衣内。

(编辑 xyw)

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