文章内容 安徽中医临床杂志2003年2月第15卷第1期曹向平论治心律失常之异常脉象欧阳星南通医学院附属医院江苏226000关键词曹向平心律失常异常脉象曹向平,江苏省南通市人,生于1916年12月,1939年毕业于上海中国医学院,1940年拜秦伯末门下,并问业于余无言,章次公等名家,1945年返南通,以医活人济世.曹老从事中医教学,临床工作6余年,他主张衡今酌古,慎思以处,病证结合.以证为主,调节整体,修复局部,分清缓急,权衡攻补.识其质变,进退防误,不拘一格,力求突破.曹老治学严谨,处方清灵,意在轻可去实,力图起到四两拨千斤的作用.今就曹老对心律失常之异常脉象的认识及证治作一简介,以飧同道.心律失常多见于各种心脏性疾病,也可见于功能性疾患,多见于中医学惊悸,怔忡,胸痹,厥脱证中,在脉象反映上亦多有变化,一般可归纳为2类不同的变化,一是脉象频率（至数）的异常,一是脉象节律（息至）的异常,这两2类异常脉象,一般可以反映现代医学心律失常的特征,然而异常脉象并不能说明现代医学所指心律失常的病理本质,由于不同的异常脉象可能为同一类型的心律失常,而不同类型的心律失常,亦可出现同一异常脉象,因此,还不能从本质上将中医的异常脉象和西医的心律失常等同起来,对于异常脉象的辨证论治,曹老认为有以下3个方面的认识和体会.1脉象的临床意义脉象是脉动应指的各种形象,是临床重要体征之一.所谓四诊合参,也即脉证互参.然而切脉的切字,具有判断的意义,不应仅作按捺解.迨至于近代临床,脉象多有被忽视之现象,更有援引古人所谓 "胸中了了,指下难明"的说法,乃成为对脉象采取虚无主义的遁词.而实际上,脉象的动态变化是客观存在的现象,所以先贤才可能在长期的实践中经过比较,归纳,总结出各种脉象,并逐渐形成统一的概念,绝不是主观的臆造,对于此,唯有经过临床实践,方能加深认识.1.1何谓"胸中了了,指下难明".这一提法是不合逻辑的,胸中如能了了,岂有指下难明呢?曹老认为 胸中不了了,指下自难明,所谓胸中了了,就要将历代描述的各种脉象,通过形象思维,形成概念,还要在反复临床切脉实践中领会,自能逐渐明辨,这是中医的基本功之一.1.2关于几个医生同时切脉结论不同的问题.一是由于有人并未在脉象上下过功夫,没有形象思维形成的概念,切脉时凭主观臆断 二是有些脉象有相似之处,如洪与大,弱与微,结与代,弦与硬,往往使人模糊,如浮,沉,迟,数,就不会有不同的结论 三是还有人为了适应提出的病机及治法,而定脉象,这就不是技术限制问题,由于脉象系触觉而知,不能有目共睹,在出现了不同结论时,客观上无法判断是非,而只有怀疑,这是值得认真对待的问题.1.3诊脉的注意要点.曹老认为,切脉时首先要集中思想,直达触诊的指头上,运用举,按,寻的方法.把脉象的动态,形象思维地进行概括,从而得出概念的脉象,切脉的时间不能少于五十动,在举,按,寻的过程中,要注意脉的形体,脉管的弹性,脉搏的波动幅度,应指的充盈度,以及来去的流速等,对危重病和疑难病,更要仔细观察.1.4对于切脉的意义.曹老认为 切脉并不能辨别是什么疾病,但在证候分析归纳中,有判断辨证的作用,也就是能辨别整体气血阴阳的盛衰和正邪的胜负,从而掌握虚实的关键,所以对切脉采取否定的虚无主义态度是主观的,然而采取切脉就能知病的神秘主义谬说,也是错误的.2异常脉象的种类和形态在一切外感内伤疾病过程中,都可以出现异常脉象,兹仅就心系病证的异常脉象讨论之,而心律失常的一般脉象可归纳如下.从性质来讲可分为频率变化和节律变化两大类,频率变化包括 数脉,《濒湖脉学》云"一息六至,脉流薄疾" 疾脉,《诊家正眼》云"疾为急疾数之至疾,脉流搏疾" 脱脉,'四言举要》日"九至以上为脱" 迟脉,'脉经》日"呼吸三至,去来均迟" 而对于损脉,败脉,夺精脉,《四言举要》则云"二损一败病不可治,两息夺精,脉已无气,一息两至为损,一息一至为败,两息一至为夺精."节律变化包括 促脉,'脉经》云"来去数,时一止后来" 结脉,'伤寒论》日"脉按之来缓,时一止后来者" 代脉,《诊家枢要》日"一自有渐无之象,一散乱不整之象,乍大乍小,乍疏乍密,至之散也,乱如麻子,形之散也" 涩脉,'脉经）云"细而迟,往来艰目散,时一止后来",而《诊家枢要》则云 "有类乎止,而实非止,有类乎散,而实非散,往来迟难."曹老认为,节律变化必伴有频率变化,但须注意其脉体大小及应指的充盈度,从而测知气血的虚实.在临证中,数脉类的出现,须辨析实热或虚热,阳亢或阴虚 迟脉类的出现须辨气虚或阳虚,或沉寒痼冷.而节律失常一般安徽中医临床杂志2003年2月第15卷第1期张杰治疗疑难杂症拾粹俞世伟指导老师 张杰.1安徽省六安市中医医院2370062安徽中医学院门诊部（国医堂）230031关键词张杰疑难杂症张杰主任医师,幼承庭训,精研《灵》《素》,勤赜《本草》,星露卅易,终成名医,荣膺"江淮之子"之美誉.先生博学多才,文墨双馨,尤精于《伤寒》《金匮》,施诊一隅,造福一方.每遇贫微,恻隐衍溢,诊疾省病,更至深心.今师从先生,虽感悟良多,犹脱牙角于象犀.现举一二,以飨读者.1头痛证张某,女,38岁.2002年4月7日诊 患头痛3年,多于情绪波动后诱发,一月数发,痛时连巅,影响睡眠,舌淡苔微腻,脉沉而弦.先生认为此邪风久羁入络,扰动清窍,脾失健运,痰浊内蕴,夹风而上,蒙清窍而阳不展,故病情缠绵不去.治宜化痰降浊,搜风通络.药用炙黄芪30,赤芍,川芎,地龙,制何首乌,白芍各20,当归,苍术,制南星各15,祧仁,红花,黄柏,全55蝎,白附子,僵蚕,天麻,炙甘草各,半夏12,细辛3.7剂.二诊 头痛减轻,数日小安,夜入寐,酣,舌淡苔转薄白,唯脉沉未起,先生以为清阳未得伸展,于原方增桂枝20,牡蛎（打）20,赤芍,川芎改为.继服7剂.三诊 头痛消失,纳增神奕,原方善后 炙黄芪30,赤芍,川芎,祧仁,红花,黄柏,全蝎,白附子,僵蚕,天麻,炙甘草各,苍术,制南星,当归各15,地龙,制首乌,白芍,桂枝,牡蛎（打）各20,半夏12,细辛3.7剂.按中医将