循证中医药存在的几个关键问题

　　循证医学是是一种通过床研究以获得最佳证据的方法，用于指导临床研究治疗以及卫生资源的配置和政府的决策。目前，我国许多专家学者提出循证中医学的概念。但笔者认为目前开展循证中医药学至少存在以下问题，在此提出和大家商榷。

　　循证与辨证的矛盾

　　循证和中医的辨证虽然都是强调“证”，但是循证中的“证”主要指的是证据，而辨证主要是指证候。循证中的证据是建立在对既往文献的系统分析基础上的，讲究的是大样本、多中心、双盲随机对照试验的结果，是建立在群体水平的考察。而辨证论治内容具体包括辨证和论治两大部分 辨证就是采用望、闻、问、切四诊方法，来收集患者病因、病状、病性等信息，结合地理环境、季节气候及患者的年龄、性别、职业、饮食、禀赋等情况，依据不同的辨证纲领(八纲、六经、三焦、卫气营血、脏腑、气血、津液)的诊断 论治就是依据辨证的结果确立汗、和、下、吐、温、清、消、补等相应治疗法则，组方遣药予以施治。所以循证医学与中医重视个体化治疗，整体的思维的辨证医学是完全不相同的，两者之间不能混淆。虽然循证医学也强调整体考虑，但是和辨证医学的整体观有所不同，辨证医学的整体观主要强调因时、因地、因人三因制宜。而循证医学更多的是强调大样本、统一的治疗方案。

　　中医诊断概念的模糊性对循证医学的设计带来困难

　　循证医学的设计严密，诊断明确，主要终点、次要终点清晰，有完善的考核指标与疗效评价标准。而这一点中医很难做到，比如水肿的中医循证医学研究就很难设计，因为存在异病同治的问题。中医的水肿包括肾源性、心源性、肝源性、特发性、内分泌性等多种，水肿疾病包括的范围太广，所以很难设计次要终点与主要终点，也很难设计评价标准。中医的异病同治是中医辨证论治的最佳体现，即使诊断统一了，还存在一个同病异治的问题，因为中医的病相同但是证不同是非常普遍的。所以还是很难设计严密的试验。所以说单纯的中医药循证医学实验很难开展，只有中西医结合了，采用西医的诊断，中医的辨证，去选择同一种疾病的同一种证型应用同一类药物，才可以设计出科学合理的循证医学前瞻性研究。

　　中医过分强调循证必然否定辨证

　　循证强调的是治病，不重视临床症候的演变过程，对临床治疗的取舍取决于证据，这种证据并不是来源于特定患者的复杂多变的临床表现，而是来源于对既往研究的系统分析，在循证研究的过程中，为了得到切实的结果，不得不人为设了许多限制，简化掉了许多对结果有影响的因素。循证结果的使用也是追求标准化，而标准化常常是以对个体的差异性的抹煞为代价的。中医强调的是“治人”，往往是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的内在本质———证候，明确病证诊断，确定治疗法则和处方用药。因此说，辨证论治是既抓住疾病当前阶段的主要矛盾，又根据矛盾的特殊性作具体分析，并将两者巧妙结合起来的诊疗方法。如果说中医的辨证医学是随机应变，循证就相当于刻舟求剑，所以中医过分强调循证必然否定辨证。