北京清华长庚医院心脏内科副主任医师 薛亚军
前不久我出门诊时，一位42岁的公司职员王先生拿着药盒来问诊，说体检时发现他血脂增高，就自行购买了几盒“他汀”服用，但吃了一段时间后来医院复查，发现血脂仍然很高。王先生说：“他汀不是降脂的吗？我天天坚持吃药，为什么血脂还这么高？”
血脂是血液中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。其中，总胆固醇又被分为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。这些参数中，最需重视的是低密度脂蛋白胆固醇，该指标越高，冠心病、卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病的发生危险越大，因此也被称为坏胆固醇。此外，甘油三酯严重增高会增加急性胰腺炎风险，这也是一种很严重的疾病。
实际上，不同的人相对安全的胆固醇水平不一样。相对比较年轻的人群（男性<45岁，女性<55岁），如果不吸烟、不肥胖、无高血压和糖尿病、没有心血管病家族史，坏胆固醇指标只要不超过4.1毫摩尔/升即可，并不一定需要药物治疗。
血脂的正常范围也因人而异，不同人群有不同标准。化验单上显示的正常范围主要适用于健康人群，对患有冠心病或脑梗死等心血管疾病，或有糖尿病及其他心血管危险因素者，如吸烟、肥胖、长期饮酒等，应将坏胆固醇降至1.8毫摩尔/升以下，因此，即便血脂化验单上各项指标均在参考值范围内也不代表无需治疗。是否需降脂治疗要考虑很多因素，患者不要自行用药，应听从医生建议。
目前临床中，降脂药物主要分为如下六大类：
1.他汀类药物，如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。他汀以降低坏胆固醇及总胆固醇为主，同时辅助降低甘油三酯，主要不良反应是肝功能异常及肌炎。他汀类是目前公认的对心血管保护作用最强、应用最广泛的降脂药，主要用于心血管疾病的一级预防和二级预防。
2.贝特类药物，如非诺贝特、苯扎贝特等。它以降低甘油三酯为主，同时可以升高高密度脂蛋白胆固醇（好胆固醇），主要不良反应是肝功能异常。
3.烟酸类药物，如阿昔莫司等。这类药物以降低甘油三酯、升高好胆固醇为主。在所有降脂药物中，烟酸类升高好胆固醇作用最强。其不良反应主要有颜面潮红、胃肠道不适、肝损害、尿酸升高、血糖升高等，故慢性肝病和痛风患者禁用。
4.胆酸螯合剂，如消胆胺（考来烯胺）。它可在肠道内与胆酸结合，抑制肠道胆固醇的吸收，进而降低血中胆固醇。这类药物对胃肠道刺激比较明显，常引起便秘，目前临床已很少使用。
5.胆固醇吸收抑制剂，如依折麦布。该药主要通过抑制胆固醇在小肠的吸收发挥作用，以降低坏胆固醇为主，降脂强度弱于他汀类，可与其联用。该药安全性和耐受性良好，更适合老年患者。
6.前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，如阿利西尤单抗、依洛尤单抗等。它通过阻断LDL受体在肝细胞中的降解这一过程，以全新方式发挥降胆固醇作用。该药主要用于动脉硬化性心血管疾病极高危人群，家族性高胆固醇血症或他汀不耐受的患者，但它需要皮下注射，每半月1针或每一个月3针。
不同降脂药物的作用特点、降脂强度、代谢途径、半衰期、副作用等均不相同，临床上需要根据患者血脂异常类型、肝肾功能状况及控制目标等合理选用。比如高胆固醇血症首选他汀类药物;单纯高甘油三酯血症首选贝特类药物;混合型高脂血症，根据具体情况，可以单用他汀类或者他汀类与贝特类联用。
