六种出血是谁惹的祸

 

    【93913.com 】（来源：生命时报）卵圆孔未闭封堵手术后的小王：近日患者小王发现一件“怪事”，前一阵子做完卵圆孔未闭封堵手术，最近老是莫名其妙发现“青一块，紫一块”的皮下淤青。一开始以为是自己不小心磕碰到的，可是即便自己异常小心，从未磕碰到任何地方，身上还是会有这样那样的“伤痕”，仿佛自己遭遇了“家暴”，这让他很是苦恼。

　　主讲人：复旦大学附属华山医院心内科团队

　　《生命时报》 2022-06-24 第1617期 第17版

　　冠状动脉支架植入术后的老李：1个月前，老李因急性心梗做了冠状动脉支架植入术，术后在医护人员的精心照顾下顺利出院。回到家的他每天按时吃药，本以为已顺利渡过难关，可新的烦恼出现了——这两个礼拜老是动不动就牙龈出血，怎么小心都没用，真叫人心急如焚。

　　冠状动脉药物球囊植入术后的张婶：她在3个月前因反复胸闷住院治疗。住院期间确诊了冠心病，并且做了冠状动脉药物球囊植入手术，术后原来胸闷的症状几乎没有了，可是鼻子动不动就流血，量不多却带来了不小的烦恼。

　　医生在充分了解他们的情况后找出了病因，原来小王、老李和张婶目前正在服用阿司匹林和氯吡格雷这两种抗血小板药物，反复出现的皮下淤青以及出血症状正是和这两种药物有关。

　　什么是抗血小板药物？抗血小板药物是血栓栓塞性疾病治疗中的关键。在冠脉支架植入术后、卵圆孔未闭、房间隔缺损等心血管介入手术的围术期间发挥着不可替代的作用。

　　经典的抗血小板药物分为四类：1.抑制血小板花生四烯酸代谢的药物（阿司匹林、利多格雷）;2.增加血小板内cAMP的药物（西洛他唑、双嘧达莫）;3.P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛）;4.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体阻断剂（替罗非班）。然而，抗血小板药物是一把双刃剑，在阻断血栓生成的同时，增加了一定的出血风险，因此规范使用抗血小板药物，以及了解抗血小板药物使用期间的常见不良反应及处理方法尤为重要。

　　①皮肤黏膜出血。皮肤黏膜出血是常见的抗血小板药物不良反应，皮下出血可以根据大小分为瘀点（＜2毫米）、紫癜（3~5毫米）和瘀斑（> 5毫米）。对于皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血和少量的结膜出血等，建议持续抗血小板药物治疗，频繁出现皮下出血的患者，可至心内科门诊由医生进一步评估出血严重程度并完善出血风险评估，血红蛋白等化验检查，根据临床特征、风险评估以及出血的严重程度确定后续的应对措施。

　　②鼻出血。抗血小板药物引起的鼻出血大多数情况下可自行停止，无需停服抗血小板药物。轻微的鼻出血可以通过身体前倾、捏紧鼻翼压迫止血，必要时鼻腔填塞止血。

　　③牙龈出血。需要寻找牙龈炎、牙周病等原发口腔疾病，出现较为严重的口腔出血时需要暂停抗血小板药物，至口腔科处理并评估抗血小板治疗重启时间。

　　④血尿。出现血尿时需要评估原因，感染、泌尿系统结石、泌尿系统肿瘤、肾小球疾病是常见的血尿原因。抗血小板治疗导致的血尿相对少见，如果血尿不严重，可以继续抗血小板治疗，严重持续的肉眼血尿需要至泌尿外科和心内科门诊就诊。

　　⑤自发性脑出血。应立即停药至急诊科就诊，如有必要恢复抗栓治疗时，可于症状改善数天后，考虑应用出血风险更低的抗血小板药物。

　　⑥消化道出血。抗血小板药物常见的消化道不良反应是腹痛、腹胀、泛酸、烧心，严重时有消化道出血的症状，表现为粪隐血阳性、黑便、柏油样便、呕血等。餐前服用阿司匹林可降低高危人群消化道损伤的风险，加用质子泵抑制剂类药物也能降低消化道溃疡和消化道出血的风险。若在服药期间出现了急性上消化道出血，应立即至急诊科就诊，由医生在权衡患者的血栓和出血风险后决定是否停用抗血小板药物，同时需要积极给予抑酸药物和胃黏膜保护剂，首选质子泵抑制剂，必要时根除幽门螺杆菌。

　　总体而言，患者在术后应用抗血小板药物期间如果出现不良反应，应该认真核对药物服用情况，并咨询医生，根据不良反应的严重情况决定是否需要调整抗血小板药物。

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