子宫内膜异位应该做哪些检查？
1.CA125检查 卵巢癌相关抗原CA125是来源于体腔上皮细胞的表面抗原，是一种高分子糖蛋白，主要存在于子宫内膜，宫颈上皮，输卵管，腹膜，胸膜和心包膜上，这些组织细胞表面的CA125抗原脱落后进入人体腔，在血液，宫颈黏液，乳汁，唾液，羊水和腹腔液等体液内均有较高浓度的表达，唾液中有CA125浓度较血清中高1倍，腹腔液中的浓度较血液中高100倍，CA125的浓度随月经周期而波动，在子宫内膜周期中以增生期最低，黄体期开始上升，月经期最高，卵巢肿瘤，盆腔炎，子宫内膜异位症和早孕等CA125的浓度升高，血清中的浓度变化与病灶的大小和病变的严重程度呈正相关，临床上以此指标辅助诊断以上疾病，并可监测疾病的转归和评估疗效，由于CA125在不同的疾病间可发生交叉的反应，使其特异性降低而不能单独作为诊断的指标。
子宫内膜异位症患者体液中的CA125浓度升高，其浓度与子宫内膜异位症的临床呈正相关并随月经周期而波动，这一特点有助于鉴别子宫内膜异位症与其他妇科疾病，血中CA125的浓度与疾病的分期成正比，血清CA125浓度≥35U/ml为诊断子宫内膜异位症的标准，其敏感性44%，特异性88%左右，阳性预测率72%，阴性预测率70%，腹腔液CA125的浓度可直接反应子宫内膜异位症病情，其浓度较血清高出100多倍，因此其意义比血清大，是诊断轻度子宫内膜异位症的一个重要手段，腹腔液中浓度标准为≥2500U/ml，诊断敏感性达83%，特异性为64%，阳性预测率为57%，阴性预测率为88%，但特异性不高，如结合与B超，CT或MRI，可提高其诊断率，此外，术前测定CA125有助于选择腹腔镜检时间，如术前CA125升高，提示有异位病灶存在，选择在经期病灶增大，出血，腹膜表面有阳性表现时进行腹腔镜检可降低漏诊率。
2.抗子宫内膜抗体 抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志抗体，其靶抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖的糖蛋白，分子量2.6万～4万，其产生与异位子宫内膜的刺激及机体免疫内环境失衡有关，许多学者用不同方法测出子宫内膜异位症患者血液中含有抗子宫内膜抗体，其敏感性在56%～75%，特异性在90%～100%，患者经达那唑及GnRHa治疗后，血清中抗子宫内膜抗体明显降低，故测定抗子宫内膜抗体有助于子宫内膜异位症的诊断与疗效观察。
1.影像学诊断
(1)超声检查：超声检查通常应用在子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期的患者，盆腔内形成了子宫内膜异位囊肿，多见卵巢巧克力囊肿，声像图不易与卵巢肿瘤相区别，需结合临床和其他检查予以鉴别，一般在盆腔内可探及单个或多个囊肿，囊肿直径一般为5～6cm，很少>10cm，由于血液机化和纤维沉积，内膜异位囊壁较厚且粗糙不平，囊肿多与周围组织紧密粘连，特别与子宫粘连较紧，月经期由于囊肿内出血，B超下可稍增大，一般将卵巢子宫内膜异位症的声像图分为4种类型：囊肿型，多囊型，混合型和实体型。
①弥漫型子宫腺肌病声像图：
A.子宫增大：子宫呈均匀性增大，在纵或横切面常显示子宫后壁增厚较前壁明显，子宫大小多为≤3个月妊娠子宫，其三径之和平均>20cm左右多见，子宫表面光滑，形态呈球形多见，人们发现子宫的大小在月经期前后常有变化，即子宫在月经期增大，肌层内的液性小暗区明显，而在月经期后子宫则较经期相对为小，这可能与子宫肌层内的积血小囊中的血液部分被吸收以及月经期后子宫充血被改善有关。
B.内部回声：根据弥漫型子宫腺肌病的病理组织结构的不同，其内部回声有2种：
a.液性小暗区征：由于在弥漫型的子宫肌层内有呈增生期或分泌期反应的异位内膜岛，其异位内膜腺体扩张，腺腔内含有蛋白液体或陈旧积血，以致在子宫肌层内形成散在的小囊腔，并使异位内膜周围的平滑肌细胞和纤维结缔组织呈反应性增生，在这样的病理组织结构之间存在着很强的声阻抗界面，因此在声像图上显示均匀性增大的子宫肌层内有散在分布，形态不规则，大小不等的液性小暗区征，在小暗区的周边可显示分布不均匀的强回声光点，光点与暗区常常相互构成编织状征。
b.强回声区：其病理组织结构特点为子宫肌层内只有间质细胞及呈反应性增生的平滑肌细胞和纤维结缔组织，而无异位内膜腺体成分，两者之间无声阻抗差别界面，因此声像图上显示均匀性增大的子宫肌层内仅见分布尚均匀的强回声光点，常以后壁为明显，而显示不出液性小暗区的声像图，即间质性子宫肌腺病。
②局限型子宫腺肌病的声像图：声像图显示子宫多呈不规则形增大，表面凸凹不平，少数子宫大小正常，在子宫的纵横切面上均可见单个或多个呈实质非均质性光团，其内部回声以强回声光点为主，间有少量的散在分布不均的低回声或液性小暗区，光团常位于子宫后壁及双侧子宫角部，稍突起，亦可突向宫腔，类似黏膜下肌瘤，但无论作哪种切面扫查，均只能显示瘤体一侧突向宫腔，另一例与子宫肌层相连，且与肌层之间的界限不清，亦无瘤蒂，而黏膜下肌瘤常有瘤蒂，且整个呈实质均质性光团(瘤体)位于宫腔内。
局限型子宫腺肌病亦称腺肌瘤，其大小一般<3.0cm，1.0cm多见，少数腺肌瘤可>7.0cm，酷似子宫肌瘤，但无假包膜暗带回声。
③合并子宫肌瘤的声像图：两种类型的子宫腺肌病均可合并子宫肌瘤，其声像图特征为子宫明显增大，呈不规则形多见，在子宫纵，横切面图上均可同时显示出子宫腺肌病和子宫肌瘤的声像图特征，两者在声像图上往往不易鉴别。
④合并盆腔内膜异位症的声像图：在声像图上除了可在子宫切面内显示子宫腺肌病的声像图特征，还可在子宫一侧或双侧附件区或直肠凹显示出囊性包块，即卵巢巧克力囊肿或呈不规则形的低回声小光团(盆腔内膜异位结节)，巧克力囊肿的声像图特征为：A.呈非纯净性的囊性包块，即囊内呈液性暗区间散在分布的强光点回声，强光点多积存在囊底部，如用探头加压振动包块时，可见强光点随之漂动，B.囊肿内壁厚而毛糙，其后方有呈内收状的增强效应，C.囊肿多位于子宫后方，且与子宫粘连，盆腔内膜异位结节常位于子宫直肠凹，骶骨韧带，子宫后壁浆膜面上，在纵，横向扫查子宫时，常可在上述部位显示多个<2.0cm大小，形态不规则的低回声光团，如使用直肠水囊法或阴道探头扫查盆腔时，这种声像图特征则更清楚。
2.子宫输卵管造影(HSG) 子宫内膜异位症的HSG影像图特征：
①子宫不规则增大，宫体边缘有小囊状阴影;
②子宫内树枝状或火炬状阴影，宫体和宫底的两侧缘有毛刷状改变;
③双侧输卵管可受压，也可因粘连而增宽;
④造影剂在盆腔内弥散不均匀。
子宫以外的异位灶可根据病变的部位行胸片，直肠镜检查，在可疑有泌尿道异位病变时，可作肾盂造影，分泌性和逆行性造影可诊断梗阻部位;病灶波及膀胱时，可行膀胱镜检，卵巢异位B超可发现巧克力囊肿，但无特征性，病变的活组织检查及用激素试验性治疗对确诊有很大帮助。
3.CT和MRI检查 多数病人的诊断及随访以超声诊断为主，CT扫描多表现为边界，轮廓不清，密度不均匀的病灶，有出血者显示为高密度，局部积液为低密度。
MRI的表现多变，根据所用脉冲序列不同及病灶内成分的不同而不同，完全出血性病灶在T1，T2加权图像上为均一密度的高信号，T2加权图像上信号升高，子宫腺肌瘤往往含有较多的二价铁离子，其顺应磁效应可引起病灶信号的降低，尤其在T2加权图像上更明显，影响诊断的准确性。
MRI对卵巢，直肠阴道间隔，阴道周围，直肠乙状结肠之间的内膜异位灶显示较好，但对腹膜及韧带之异位灶显示欠佳。
利用阴道B超和MRI的T2加权图像测定子宫连接层厚度(JZ)有助于诊断子宫腺肌症，其诊断基础是子宫腺肌症的病理变化为子宫内膜腺体和(或)间质深入子宫内膜与肌层的连接处，MRI测定子宫腺肌症的平均JZ厚度分别为(15.0±4.9)mm，正常为(7.7±3.3)mm，MRI诊断腺肌症JZ厚度最佳阈值为≥12mm，敏感性为93%，特异性为91%，阳性预测值阴道B超为71%，MRI是65%，两者差异无显著性，阴道B超和MRI在诊断子宫腺肌症上具有同样的正确性，但在诊断其他种植病灶上CT和MRI的意义不大。
腹腔镜虽然是诊断子宫内膜异位症的最佳方法，但毕竟是侵入性手术，费用高且受到不能反复检查的限制，而CA125的测定，CT及磁共振为非侵入性检查方法，可反复进行。
4.腹腔镜检 在腹腔镜广泛开展前的年代，异位症的诊断主要依靠病史和病理学检查，其典型症状为进行性继发性痛经(经前1～2天开始，月经来潮后1～2天消失)，不孕，性交不适或疼痛，出现排便疼痛或里急后重，尿频或血尿，经间期痛时，应高度怀疑为异位症，妇科检查时发现子宫后屈固定，子宫骶骨韧带结节状粗厚，子宫直肠陷凹处痛性结节，单侧或双侧卵巢肿大及压痛，则更支持此诊断。
由于异位症的病变范围变异更大，微小病灶不易发现，文献报道，如仅根据临床诊断，误诊率可高达40.7%，漏诊率为17.8%，即使应用B超检查，仍难发现按美国生育协会(AFS)分期的Ⅰ或Ⅱ期病例，腹腔镜可直接观察病灶并做活检，以确定异位症是否存在，尤其对无症状妇女或症状重但病理学检查阴性者能早期诊断，腹腔镜还可准确地测定病变范围，做出统一的分期，并根据分期选择合适的治疗。
(1)腹腔镜检查适应证：
①不孕妇女经筛选检查未发现异常者。
②不孕妇女疑有异位症，卵巢囊肿直径>3～5cm者。
③盆腔疼痛症状明显而原因不明者。
④盆腔疼痛伴卵巢囊肿直径>3～5cm者。
⑤子宫输卵管造影图像异常如遮阳伞，蘑菇样或刺刀样图像者。
(2)腹腔镜施行时间：诊断性腹腔镜在月经周期任何时间皆可施行，如临床怀疑异位症存在，则最好在月经期或月经来潮前天施行，因为此时内膜异位病变更为明显，甚至病灶表面可见活动性出血，此外或可窥见经血逆流和伞端滴血现象，此种表现不但有助于诊断，也可解释为什么有些妇女尽管种植灶小而少，痛经却如此剧烈。
(3)腹腔镜观察程序：应全面观察整个盆腔，在子宫操纵器和钝形粗探条的指引下，顺序暴露盆腔腹膜及脏器，检查每一微小病变不致遗漏，先将子宫向后移动，以利观察子宫，膀胱表面及其陷凹处腹膜，圆韧带，继而将子宫举向前位，并分别转向两侧观察输卵管及卵巢，借助探条抬起卵巢，仔细观察卵巢各面，最后探查子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带处有无病灶，如子宫直肠陷凹积有较多液体，应先吸净，使能看清盆底腹膜及子宫骶骨韧带表面，每例均应常规探查阑尾及结肠，使能正确分期。
肉眼及显微镜观察：
①异位症的好发部位为卵巢，子宫骶韧带，子宫直肠陷凹，卵巢窝，膀胱子宫陷凹和盆腔腹膜，上述部位受累最多的原因，推测是由于经血逆流时，经血中子宫内膜碎屑因重力作用坠入盆腔深处而致，卵巢紧邻输卵管伞卵巢表面凹凸不平及频繁发生的排卵孔创面，更增加了其对异位症的易感性，成为异位症的最常见的部位。
②内膜异位病灶的大小，色泽和形状，外观差异很大，典型病变表现为深紫褐色的色素沉着损害，开始出血时为鲜红色或紫蓝色病灶，被血红蛋白染色后逐渐变成棕褐色或暗紫色，最后形成白色星状瘢痕，初发时常被描述为“火药灼伤”，病灶直径<2mm，历时长后，病灶如“桑葚样”，单个病灶直径约为2～5mm，有的融合成团块或形成囊肿，此种病变看来局限于表面，实际上病变深度极为不同，因此有些病灶仅见“冰山之顶峰”。
非典型病变多为无色素沉着病损，包括：A.腹膜白色不透明区，有或无增厚，B.腹膜红色火焰状损害，常凸出腹膜表面，C.腹膜表面腺体赘生物，D.圆形的腹膜缺陷，或称腹膜窗，可能为瘢痕和受损腹膜边缘凝集形成，E.卵巢下粘连，在卵巢下面和卵巢窝腹膜之间的病损，上述非典型病变经活检证实为异位症的诊断率为45%～81%(表5)。显微镜下内膜异位种植物已被扫描电镜证实，但此种损害腹腔镜肉眼观不能看到，Murphy等报道对已知异位症病例的正常腹膜随机做活检，用扫描电镜鉴定，25%证实为内膜异位灶。由于非典型异位症病变或显微镜下种植物的存在，仅凭肉眼判断腹膜种植物数目及大小不可能反映疾病的严重度。
③卵巢的表浅病灶由于反复的周期性出血，引起炎症反应，使盆腔组织粘连，卵巢易固定于卵巢窝接近卵巢门处，腹腔镜窥见外观正常但有粘连的卵巢，应视为异位症可疑;分开粘连后，如溢出巧克力样液体，即有诊断异位症的价值。随着病程的发展，卵巢紧密地黏于卵巢窝，阔韧带后叶，盆腔侧壁及盆底，有时外观正常但体积增大的卵巢可在子宫后方与另侧卵巢黏在一起成为吻卵巢。
④卵巢巧克力囊肿的形成也呈进行性，早期病变时，卵巢表面或皮质出现紫蓝色小泡，此后融合成为囊肿，大小不一，直径可达8～10cm或更大，常为双侧性，囊壁薄，尚未形成粘连时呈典型的紫蓝色，称卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢子宫内膜瘤，病变初起时囊肿游离，表面光滑;进行性生长后，与周围组织粘连紧密，术中囊肿破裂或穿刺时，可见稠厚的咖啡色液体如巧克力糖浆，故又称卵巢巧克力囊肿。
⑤盆腔腹膜也是异位症的好发部位，且盆腔病灶常为多处并存，异位症患者的盆腔积液量较正常妇女为多，范围为10～130ml，正常妇女<10ml，经期时多为病灶活动性出血引起的鲜红血液，非经期则为陈旧血，或为含铁血黄素染色腹膜所致的棕黄色沉积，盆腔腹膜除存在上述病灶外，往往在盆腔深部可见假囊肿，这是由于流至盆腔的经血刺激腹膜，引起结缔组织反应而发生包裹所致。
⑥内膜异位病变可直接波及输卵管，或因盆腔组织广泛受累使输卵管粘连，但输卵管本身往往通畅，在严重病例，直肠紧黏于子宫后壁，使子宫直肠陷凹部分或完全闭锁。
5.活检 怀疑内膜异位病变处应做活检，以提供正常的组织学诊断，活检应从安全地区取材，即远离重要脏器和血管，不致并发损伤和出血，子宫直肠陷凹，子宫骶骨韧带和卵巢表面是活检的理想部分。
异位症的病理学诊断主要依据显微镜下四种基本结构，即子宫内膜上皮，腺体(或腺样结构)，间质和出血，已知持续有功能的子宫内膜异位病变具有破坏其镜下特征的倾向，因此，早期病变常显示典型的组织学，而体积大的卵巢巧克力囊肿，镜下可能仅显示充满含铁血黄素的巨噬细胞，伴不等量的纤维结缔组织和炎性细胞，重要的是，子宫内膜间质是发生出血的原因，而非腺体或上皮，故即使只见到间质存在，也足以认为系此病的特征。
由于临床实践中往往不能获取足够的活检材料，且1/3活检标本不能证实典型的组织学特征，仅能在内膜异位病灶中发现红细胞，含铁血黄素或充满含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，此时只能结合临床症状及肉眼所见内膜异位病变特征做出诊断，但应注意排除其他病变存在。
