妊娠性心肌梗死是由什么原因引起的？

妊娠性心肌梗死是由什么原因引起的？

(一)发病原因

1.有家族遗传因素 60岁以前心肌梗死的阳性家族史，如高血脂，高血压，糖尿病的阳性家族史。

2.疾病因素 脂质代谢异常的各种病症，如持续或难治性高血压，糖尿病。

3.不良因素 吸烟，酗酒，吸毒。

4.环境因素 A型性格的妇女以及情绪不稳定和生活紧张者。

5.与妊娠有关的疾病因素 妊娠子痫，妊娠合并糖尿病;妊娠血栓栓塞并发症(发生于血栓静脉炎，心肌炎，慢性心房纤颤，房室传导阻滞，细菌性心内膜炎，原发性心肌病等基础上)。

6.与女性内分泌有关因素 女性激素分泌不足，闭经或人工绝经，长期口服避孕药物。

7.其他因素 先天性异常，例如冠状动脉起源异常和主动脉瓣狭窄，冠状动脉炎，肥厚型心肌病，血管痉挛等。

据国外报道，妊娠并发心肌梗死病人冠状动脉造影常常正常，推测可能由于痉挛或局部血栓形成使冠脉血流减少所致，引起痉挛的原因不清，考虑可能与妊娠并发高血压，或用催产素等药物有关，还有妊娠期或产后冠状动脉夹层分离也是一种常见的原因。

(二)发病机制

1.妊娠心肌梗死的病理 妊娠心肌梗死病理学改变仍以冠状动脉闭塞为主，而冠状动脉的闭塞多是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的，关于心脏性猝死的病理研究有以下四个重要发现：

①妇女猝死中很大一部分人并非由动脉硬化性心脏病所致;

②猝死妇女冠状动脉狭窄的程度和男性相似;

③与同龄的男性相比，死于其他原因妇女的动脉硬化程度要轻一些，

④急性病理改变如血栓形成发生的机会在两性均相似。

妊娠心肌梗死的主要病理改变有以下几个方面。

(1)冠状动脉粥样硬化严重程度。

(2)冠状动脉血管急性病理学改变(包括血栓形成，冠状动脉血栓栓塞，斑块内出血)。

(3)冠状动脉血管痉挛。

(4)心肌病理改变(缺血，损伤，坏死)。

(5)心脏肥大。

(6)非冠状动脉粥样硬化的疾病所致心肌梗死的病理改变。

值得一提的是妊娠心肌梗死患者血管造影冠状动脉可能是正常的，近10年来，许多资料有充分的证据表明，此类病患者的病理机制是由冠状动脉痉挛所致，临床上给这类患者使用麦角碱时，常常可以诱发冠状动脉痉挛而再现心肌梗死临床表现，这种情况在许多文献中的名称混乱，因而有的把此症称为X综合征，冠脉痉挛(CAS)，变异性心绞痛，血管痉挛性心脏综合征，心绞痛综合征等，但是妊娠心肌梗死与其决然不同，只不过在病因，病理上可能同属冠状动脉痉挛原因之故。

2.妊娠心肌梗死的病理生理 妊娠心肌梗死是妊娠时非产科情况造成母婴死亡的一个重要病因，因为正常妊娠过程本身就可带来许多显著的生理变化，特别是在分娩时又进一步加剧这一变化，妊娠期的某些生理改变主要包括以下几方面。

(1)血流动力学改变：

①妊娠时血流动力学改变：血流动力学改变包括血容量，心排量，心搏量，心率，脉压，氧耗量，这些改变直接或间接地影响到心肌灌注和心肌氧的供需平衡，心肌缺血和损伤是局部心肌氧需超过氧供时发生，如果这种供需失衡持续时间延长，心肌受累的面积必然增加，则可发生心肌细胞死亡或心肌梗死。

心肌的耗氧量是与心率，心肌收缩力，后负荷(血管阻力和血压)的增加呈正比，心肌氧供主要通过供血中血红蛋白含量和心肌血流量来确定的。

心肌灌注主要发生在舒张期;心肌灌注压相当于舒张压减去特有的心室前负荷压，因此，包括左心室梗死在内的许多心肌梗死，一般通过舒张压减去肺毛细血管楔嵌压(PC-WP)就能计算出心肌灌注压，因此对任何在进展中心肌缺血，尤其是患心肌梗死的妊娠妇女，应该尽最大限度增加氧供，并有效地降低氧耗量。

妊娠时血容量和心排血量改变最为主要，末梢肾小管在醛固酮的影响下，血容量增加到50%，与此同时，红细胞聚集率增加(约18%～25%)，正常单胎妊娠中，血容量和心排血量均增加40%～50%，多胎妊娠增加到60%～70%，当平均动脉压没有改变时，心率和每搏量均增加，使全身血管阻力减少，以上改变直接关系到妊娠心肌梗死的发生，因为绝大多数缺血情况都发生在妊娠第3期(9个月，每期为3个月)或临产前后。

②分娩时的血流动力学改变：分娩时的血流动力学改变急剧而且变异很大，与分娩方式所取体位及所采用的止痛麻醉方式有关。

A.自然分娩与阴道产时的主要改变：血容量在子宫收缩时可增加300～500ml，心排血量增加30%，心率可轻度增加，不变或减慢，因此心搏量改变不一;血压增高，第一产程收缩压可增高4.7kPa(35mmHg)，舒张压增高≥3.3kPa(25mmHg)，进入第二产程时再逐步上升，在子宫收缩前5～8s开始上升，松解时恢复原状，外周阻力改变较小。

B.剖宫产时的改变：手术直接对血流动力学改变不明显，仅在胎儿与胎盘取出时心排血量增加25%，心率无明显改变。

C.产后血流动力学改变：产后血流动力学改变主要受失血量的影响，阴道分娩时的失血量平均为500ml，剖宫产约1000ml，但一般无不良影响，其次产后早期大部分产妇有心动过缓(平均降低4～17次/min)，心排血量增加10%～80% (收缩子宫自体输血及细胞外液吸收)可持续几天至几周(根据肾功能而定)。

(2)血液流变学改变：

①血流缓慢：

A.胀大子宫压迫直接影响血液回流：卧位时直接压迫下腔静脉，使回心血量减少，减慢。

B.盆腔血管高度扩张：血流缓慢，大量血液从子宫静脉注入髂内静脉，故在一定程度上对股静脉血回流产生阻力，妊娠晚期，静脉血流减慢一半，同时静脉压升高约1.3kPa(10mmHg)。

②血液处于高凝状态：

A.凝血因子较非孕期增加：纤维蛋白原凝血因子Ⅶ，Ⅷ以及其他维生素K依赖性因子，均有所增加，尤其在妊娠晚期这些改变明显。

B.妊娠合并高血压症患者常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆黏稠度增加，同时多伴有高脂血症，特别是三酰甘油与LDL含量明显增加，而HDL含量降低。

以上特点主要为妊娠期血液流变学高切变改变，使血液处于高凝高黏状态，这种情况不仅影响心肌微循环灌注，而且当血管内有损伤时易于发生血栓栓塞，据统计妊娠期比非妊娠血栓形成的机会高5倍。

妊娠期血栓形成也是妊娠心肌梗死的一个主要的病理生理基础。

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