老年人不稳定型心绞痛应该做哪些检查？

老年人不稳定型心绞痛应该做哪些检查？

1.血清胆固醇及三酰甘油升高或正常。

2.白细胞及血沉等组织坏死的全身反应指标正常。

3.心肌酶学CPK(肌酸激酶)，CK-MB，肌钙蛋白，肌球蛋白一般正常，但亦有轻度升高，而未达到诊断急性心梗所要求的水平。

1.影像室检查

(1)X线胸片：显示心脏正常或稍有扩大，或主动脉球突出，伴心衰时肺纹理增强。

(2)二维超声心动图：在心绞痛发作时可观察到一过性室壁运动异常或反向搏动，如长时间不能恢复提示严重缺血所致的顿抑心肌，所谓心肌顿抑是指当短时间心肌缺血，心肌细胞尚未发生坏死前，恢复冠脉血流，可挽救缺血心肌，但可能造成再灌流损伤及暂时性，可恢复性左室功能异常，其产生机制包括氧自由基产生，暂时性钙超载导致钙异常;兴奋收缩失耦联或同时存在心肌纤维对钙敏感性降低，持续性或恶化性左室壁节段运动异常提示预后不良。

(3)心电图(ECG)检查：在心绞痛不发作时，休息心电图大多正常，如合并有高血压，陈旧心梗病史心电图出现左室劳损，肥厚或异常Q波。

心绞痛发作时最常见到的心电图改变为ST段水平或下斜型下移，提示心内膜下缺血，水平型ST段压低提示病变为左主干病变，常规心电图上ST段压低程度与预后成反比，有时仅表现为直立T波变为倒置，或休息心电图如有T波倒置者，在心绞痛发作时可变为直立(T波伪改善)，发作后又恢复原状，如ST段水平下移同时伴有冠状T波存在，则为严重心肌缺血表现，ST-T改变一般在发作终止后数分钟或数小时内恢复正常，如超过6～12h未恢复，应考虑到非Q波心肌梗死的可能，少数心绞痛严重的病人，表现为ST段抬高，提示心肌全层缺血，可能由于不稳定的血栓造成管腔完全闭塞，与心梗超急期不同的是发作过去ST段即恢复原状，少数继之以短时间的T波倒置，如T波倒置超过12h应与非Q波心梗鉴别，个别患者心绞痛发作时除出现ST-T改变外，还可出现异常Q波，此种Q波为一过性的，发作终止后，在短时间内逐渐消失，故可据此与心梗鉴别，此外心绞痛发作时可出现传导阻滞，分支传导阻滞，心电轴左偏，QRS波群低电压，R波电压递减型减低，QRS波群顿挫，房室传导阻滞，以及各种快速型心律失常，应该指出少数心绞痛发作时心电图可无明显改变，从而造成诊断困难，诊断应主要根据典型的临床症状，反复多次记录发作时的心电图，终将会出现心肌缺血改变，应当指出不稳定心绞痛急性期禁忌做运动试验，对低危险性患者可在病情稳定后进行低运动量的运动试验，目的是进行危险分层，判断预后和验证造影结果，运动试验阴性者5年危险性很低，对危险性较大者应做冠脉造影以决定是否介入治疗。

(4)动态心电监测(holter)：24h holter监测发现不稳定心绞痛患者的心电图上心肌缺血的表现最常见为ST段压低(50%)，其次ST段抬高(31%)，其他变化包括T波增高变尖，T波伪直立，QRS顿挫，低电压，一过性缺血平均时间14±24min，最短30s，最长达12h，18%伴发室性心律失常，个别伴发短阵房速，Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞，心绞痛伴心电图缺血性改变仅占20%，其余为无症状心肌缺血，另有少数无心电图改变。

另外值得注意的是在心电图发生缺血改变前，仅10%的患者心率加快，90%患者发作前无心率改变，提示不稳定心绞痛患者的心肌缺血发病机制以灌注为主，其灌注减少原因可能是冠脉张力增高(痉挛)形成或一过性血小板血栓等所致。

2.核素检查

(1)201Ti心肌灌注显像在发作时显示灌注缺损，心绞痛消失，灌注缺损可仍存在12～27h之久。

(2)99mTc焦磷酸亚锡闪烁图在约30%的不稳定心绞痛患者可显示心内膜下坏死而无心肌酶学及心电图的心梗表现，提示某些不稳定心绞痛已有小的梗死而临床不能诊断出来。

3.冠脉造影(CAB) 不稳定型心绞痛病人进行冠脉造影的目的为评估其预后及选择适宜的长期治疗措施提供详细的冠脉结构资料。

(1)适应证：适于早期介入措施，药物治疗不能使病情稳定;过去曾行血管成形术，旁路手术或有AMI，有高危险性临床结果或非介入性实验结果;有显著的充血性心衰，或左心室功能不全。

(2)禁忌证：碘过敏，中度肾衰，严重出血性疾病，严重慢性阻塞性气道疾病，其他威胁生命的疾病及拒绝冠脉介入性措施者，为冠脉造影禁忌。

(3)冠脉造影的特点：UA冠脉造影结果依研究人群，病史及临床表现形式的不同而不同，在病史长的稳定型心绞痛基础上发生的UA常有多支病变，而新发生的静息心绞痛，可能仅有单支冠脉受累。

决定UA的不稳定型不在于冠脉病变的范围及狭窄程度，而在于冠脉病变形态，以复杂病变为多，如偏心性狭窄，边缘不规则，或偏心斑块破裂，溃疡，附以不稳定血栓。

(4)冠脉造影对评估病变的局限性：病变的形态学特征与UA的临床表现可能有相关性，对不良冠脉事件的发生有预价值，然而造影因仅是血管腔的图像，反映血管腔的直径及表面特征，不能反映斑块的组成或病变学特征，造影常低估病变的程度，主要受2个因素的影响：

①冠脉粥样硬化的弥漫性;

②血管重构，而血管内超声能反映斑块的大小和形态，血管镜能准确发现斑块和冠脉内血栓。

4.血管内超声及冠脉内窥镜

血管内超声(IVUS)可以在体内对动脉腔和血管壁大小和形态进行量化评估，可显示血管内膜，中膜和外膜内血栓(ICT)，UA病人中常观察到灰白血栓，而急性心肌梗死为红血栓，病理证实红血栓富含纤维素，红细胞;而灰白血栓富含血小板，纤维网紧密，比红血栓陈旧，血小板对溶栓药有抵抗，因此UA病人溶栓治疗效果不佳，最近的研究发现冠脉造影难以区别稳定型和不稳定型心绞痛的病变，内窥镜发现17%稳定型心绞痛及68%的UA有斑块破裂和血栓形成，而IVUS不能区别稳定和不稳定性斑块。

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