分离性垂直偏斜有哪些表现及如何诊断？

分离性垂直偏斜有哪些表现及如何诊断？

1.症状 患者多无明显自觉症状，由于本病双眼视力较好，具有一定的双眼视功能，为保持良好的双眼单视，往往需要过多使用辐辏控制非主眼的上斜，从而出现视物不能持久，眼眶疼等眼肌疲劳症状，当用红玻璃片检查时可引出复视，此时无论何眼注视，所看见的红像总是位于白像下方，如并用三棱镜可测得垂直斜视度，

2.视力 双眼视力往往良好，但也有视力减退者，视力减退的原因多为隐性眼球震颤所致，其次为弱视或器质性病变或高度屈光不正等，而DVD合并弱视者，多为注视不良性或斜视性，

3.眼位 当双眼交替遮盖时，遮盖眼均上斜，上斜的方向及程度可不一致，有时呈外上斜，有时呈内上斜，因固视眼的不同，偏斜的方向也可发生变化，去除遮盖后，该眼即快速向下并内旋震颤样转回眼位，非注视眼总是处于高位，此为本病的突出特点，当疲劳或注意力不集中时，一眼可以自发性上斜，同时遮盖双眼时，则不发生上斜，由于检查时眼位分离的程度不一，上斜的程度常不恒定，因此在测定斜视角时，只能得出一个大概的数字，

4.双眼视功能 本病患者可以有一定程度的双眼视功能，有人用同视机检查135例DVD合并水平斜视患者中，视网膜对应正常者64例(47.4%)，异常者4例(3%)对应缺如者67例(49.6%)，但由于DVD的眼位变化不定，检查视网膜对应的方法不同，结果往往不一致，崔国义用同视机，Bagolini线状镜，Worth四点灯和后像4种方法检查DVD的双眼视功能情况，并综合分析，认为可获得接近患者实际情况的结果，在不伴有水平斜视的DVD患者，当控制正位时属正常网膜对应，当双眼融合破坏(如眼疲劳，或用同视机交替亮灭检查)时，出现一眼上斜，则表现为单眼机动性抑制，此时若用同视机检查，为垂直异常对应，但用Bagolini线状镜或后像法检查，可为正常对应，故可考虑为双重视网膜对应，

5.DVD合并隐性眼球震颤 常合并隐性眼球震颤，据文献报道约占73.6%，用眼震电图检查，当遮盖一眼时，在被遮盖眼出现上斜的同时，双眼发生水平位跳动性震颤，快相向非遮盖眼侧，临床上有3种情况：

(1)单纯水平性跳动性眼震，

(2)显性隐性眼球震颤：即双眼开放注视时，存在眼球震颤，当遮盖一眼时，非遮盖眼振幅变大，

(3)旋转性眼球震颤：即被遮盖眼呈现外旋震颤样向外上方飘逸，当除去遮盖时则呈现内旋震颤样向内下方回到原眼位，此种旋转性眼球震颤多见于伴有外斜视的DVD患者，

6.眼球运动 可表现为下列3种情况：

(1)单眼遮盖时的眼球运动：遮盖一眼时，被遮盖眼慢慢一边向外旋转，一边上转，此时有隐性眼震者，可见到向固视侧发生眼球震颤，移遮另一眼时，则已上转的眼，慢慢一边向内旋转，一边下转成为固视眼;当上转眼开始成为固视眼时，另眼即开始上转运动，观察此种运动可用同视机交替点灭视标法或云雾法(用+20D凸透镜)，

(2)Bielschowsky现象：于注视眼前加不同密度的中性滤光镜以减弱光源照度，当遮盖眼前的滤光镜密度增加时，对侧眼即由上转位置下降，甚至变成下斜;若增加固视眼前暗镜片的亮度，则下转眼再次上转，这种现象称Bielschowsky现象，部分患者Bielschowsky征阳性，尤其在暗室内更易引出，

(3)向侧方注视时出现的异常运动：向侧方注视时，一眼内转时变上斜，外转时变下斜;或一眼内转时变下斜，外转时变上斜，此种现象多数出现在视力不好的眼，

7.合并水平性斜视 DVD可与任何类型的斜视同时存在，临床上可见合并下列几种斜视：

(1)先天性内斜视，较为多见，据国外文献报道有70%～90%先天性内斜视伴有DVD，

(2)交替性外斜视，早期不易发现伴有DVD，但手术后数月始出现，

(3)间歇性外斜合并调节性内斜视，

(4)内斜视与外斜视共存，

后二者统称为反向斜视(antipodean strabismus)，即在同一病例，眼位有时呈内斜，有时呈外斜，或右眼注视时，左眼内斜;左眼注视时，右眼外斜的特异现象，

(5)Helveston综合征：系由Helveston首先描述的一种新的眼肌综合征，即DVD和A型外斜视及双眼上斜肌过强3者合在一起的综合征，国内报道2例孪生子Helveston综合征，可能与同卵双生时基因突变有关，

Helveston综合征的病因至今仍然不清楚，外斜A征，DVD，双上斜肌功能亢进三者之间的关系也不清楚，双侧上斜肌功能增强可能引起外斜A征，但与DVD并无明确关系，由于上斜肌功能增强的程度不等，轻度增强时很难明确判断，DVD也常因双眼症状程度不等，或一眼为潜在型而表现为单眼上斜视影响对DVD的诊断，因而妨碍对Helveston综合征做出明确诊断，

Helveston将双上斜肌功能亢进分为4级：

1 ：刚刚能观察到上斜肌功能增强，

2 ：能明确判断存在上斜肌功能增强，

3 ：上斜肌功能明显增强，

4 ：在上斜肌功能位时，下睑几乎全部遮挡角膜，

本征多数有弱视，由于常伴眼球震颤，弱视治疗的效果效差，手术治疗在水平直肌手术矫正外斜视，同时在垂直方向移位矫正A征，或行上斜肌断腱，上直肌后退联合手术，

关于合并水平斜视的发生率各家报道不一，综合国内外文献可见合并内，外斜视无明显差别，

典型DVD应具备交替遮盖时被遮盖眼在各诊断眼位均上斜，伴隐性或显性眼球震颤等特点，但在下列情况下容易漏诊，

1.不合并水平斜视的单纯DVD且上转斜度较小者 检查时患者紧张或过度集中注视，上斜不易暴露，

2.合并交替性外斜或内斜时 常在水平斜视矫正后数天或数月内出现，

3.合并有反向性斜视时 只注意治疗反向斜视的特异现象，而忽略了DVD，

4.合并垂直肌麻痹或过强时 可以掩盖DVD现象，

因此，在临床上应作同视机检查，左右眼的灯光交替点灭，这时可见灭灯侧的眼一边外转，一边上转，同时出现双眼眼球震颤，快相向亮灯侧，如另侧的灯光点亮，则该眼一边内旋一边下转，也可利用同视机作反转注视试验(reversed fixation test，RFT)，可以发现用滤光镜片未能测出的DVD患者，方法同客观斜视角检查，只是被检查眼注视灭灯侧的画片，此时亮灯侧的眼即可出现上斜，调整亮灯侧同视机画片高度，再让亮灯侧眼注视画片，直到亮灯侧眼不动为止，同法再查另眼，除同视机检查外，还有Bielschowsky试验，云雾试验，底向下的三棱镜置于斜眼前并交替遮盖法等均可查出不同程度的DVD，

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