叶学崩漏临床运用刘云德著（本文发表在首届叶天士学说国际会获优秀论文奖）《原案精选》徐三三，脾肝郁损，血崩。（郁损肝脾）人参逍遥散去柴术炙甘草加桑螵蛸杜仲。《作者运用》叶氏此案由七情内伤肝脾，肝藏血，脾统血，情志不畅，郁滞伤肝而不藏血。思忧伤脾，脾伤气陷，统摄无权、冲任失调，不能制约经血而血妄行成崩。肝脾郁损则肾气不足阳虚，其封固失守，冲任失约致崩。叶氏治此案妙在逍遥散去柴胡，白术，炙甘草加人参，桑螵蛸杜仲。因柴胡在肝血亏虚用之有伐肝之备。白术，炙甘草有阻脾之差，调补肝脾肾来达到止血目的。血崩宜急者治标，血止标本同治是为上策。[病例]马某、女、38岁、已婚、村民、黔江区人，于1991年6月12日来我门诊诊治。[病史]患者自述因往事气愤忧郁，二年多来月经不调，经期絮乱，血淋漓不止。今数日来食欲不振，精神欠佳。昨晚突然腹痛经血下而量多不止，急来求治。[症状]病人面色黄中代青，心慌，气短乏力。腰酸胀痛。脉沉细而紧，舌苔白。[病因机制]七情内伤，郁损肝脾。肾气不足而致阳弱，奇脉空虚使冲任失调，血不归经而妄行。[诊断]血崩，肝脾郁伤，肾气不足，奇脉空虚。[治法]补气摄血，养血止血，补肝脾肾，止痛。[方药]人参逍遥散加减 人参煎汤另服。当归、白芍、茯苓、甘草、续断等进行加减，连服3剂后诊。病人服第一剂后血崩止，但还有少量血淋漓。三剂服用完后血崩全止而干净，全身症状消失，无什么不几适之感，为善其后。笔者用四物汤加减连续服十几剂而痊愈。随访3年未复发。[原案精选]朱，崩漏2年，先有带下，始而半月发病。今夏季每交申酉，其漏必至。思下午阳中之阴，阴虚阳动，冲脉任脉皆动，下无提防约束。夫奇经，肝肾主司为多，而冲脉於阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣。医但以诸剂图旦夕苟安。未及按经论病，宜毫无一效。海螵蛸、鲍鱼、茜草、生菟丝子、石壳广连肉，连服乌贼骨丸。[作者运用]叶氏此案乃因崩漏日久，病缠绵未治愈，造成血海空虚，冲任失调，肝肾虚损乃至阳明脾胃虚弱，统摄无权，夏季湿盛，脾喜燥恶湿，午后阳衰而阴气上升，阴盛阳动，冲任失职，诱发经漏不止。叶氏认为光固摄止崩漏，不治源流。功必不成。应治本滋养肝肾，通调冲任，润养脉络，补脾和胃来达到止漏之目的。叶氏论证明确，治法精要，宜后人之效法也。[病例]赵某某，女，26岁，已婚，村民，四川省垫江县人，于一九九三年四月十六日来我诊治。[病史]患者五次怀孕，正产2胎，人流3次。月经不调已有几年，经行时流淋不止可延半月方止，经本地乡、县医院多次治疗无见效果，今闻名前来求治。[症状]面色黄中带白，头痛昏胀，心悸短气，四肢无力，口淡食少，少腹疼痛，经血淋漓不净，现一月均用二包卫生纸，色黑有小瘀块，脉细而弦，舌质淡红，苔薄白。[病因机制]崩漏日久，肝脾肾虚损，血海空虚，冲任失司致经漏。病延日久，情志失畅，气滞血瘀，阻滞经脉，离经之血，蓄积胞宫而使少腹疼痛，下血瘀块。[诊断]崩漏，肝脾肾亏，瘀阻胞宫。[治法]养血调肝，补脾肾，固养冲任，行瘀止痛。[方药]四物汤加减 党参、续断，延胡等等连服三剂，一日一剂，复渣煎服。1993年4月19日下午5点来二诊，头痛昏胀，心悸气短，少腹痛均减轻，经漏血止大半，现每天只用卫生纸几张，其血色淡而黑，还有少量瘀块，身有潮热现象，脉沉细数，舌苔薄黄。原方加减连服三剂后诊。1993年22日下午4点三诊 全身症状消失，经漏完全干净，现头稍有昏眩，乏力，脉沉细，舌淡无苔。以预后用八珍汤加减医嘱服一段时间药而巩固痊愈。[原案精选]程，暴冷阳微后崩（阳虚）附子理中汤。[作者发挥]叶氏此案是因阴盛阳衰而发“暴冷”是否指天气突然寒冷之意，待进一步研讨。笔者认为从叶氏在《临证指南医案》中的各篇医案分析，极重视四时六气变化影响人体发病，即“天人相参”的整体观，所以此案“暴冷”应理解为天寒之意。从病因机制来讲是久病脾虚，中焦寒盛乃阳衰，使而健运失职，升降无权，气虚不能摄血，脾虚不能统血而致暴崩恶候。叶氏选用附子理中汤 温中散寒，回阳固摄，补气止血其用方药之精也，可谓后世医者之崇。笔者遇类式一例暴崩，而又是无意而遇，发病却是晚间，病人又是农村离医院远一时取药来不及。为此民间验秘方不可忽视，笔者用家传几代止血秘方，就地取材施用，收效显著，宜医者研讨参用。[病例]徐某某，女，30岁，已婚，村民，四川省涪陵市荣桂乡人，于一九七八年10月22日而遇诊治。[病史]患者怀孕五次自动流产，西医诊断为习惯性流产，经市、地医院医治无效，几年来月经紊乱，时有闭经几月，复又行经几月，其血行量多淋漓不净。今有二月停经，这突然月经来而量多不止。笔者是至一友家玩耍后，回单位路过病人门前，被其丈夫拦住，当时已是晚10点后，听病家人讲病情危急进屋看之。[症状]患者平卧于床棉被盖于下身，脸色苍白，语言细而无力，心慌。自言下身不敢微动，一动血流为注，不动血稍微量少些。脉细弱，舌淡嫩苔白。[病因机制]习惯性流产多次，大耗阴血，血为气母乃致气虚。久病伤脾其中焦虚寒，脾失健运统摄失聪而发血崩。[诊断]血崩、阳虚型。[治法]回阳止血，温中散寒。[方药]因当时未带任何药品，病家离卫生院相隔很远，但病势紧急不能拖延。对此我只得用家传止血秘方加减，就地取材，找病人要陈艾叶等几味草药煎服三次后血稍止，5小时后从新换将原方法复用，病人服五次后血崩停止已是早上7点后。笔者用附子理中汤减连服二剂后诊，患者各种症状消失，无什么不适之感觉，为善后用十全大补汤连服几剂而愈，随访三年未复发。总结崩漏之证，病因病理极为复杂。秦天一在《临证指南医案、崩漏》篇尾评 “崩如山家萃崩，言其血之横诀莫制也，漏如漏难塞，言其血之谩无关防也。经长期在内，阳守也。气得之以和，神得之以安。毛发得之以润。经脉得之以行。身形之中，不可斯须难也。去血过多，则诸病最生矣。原其致病之由，有因冲脉不能摄血者，有因肝不藏血者，有因脾不统血者，又有瘀血内阻，新血不能归经而下者。医者依次类推，微叶氏用笔灵活，於崩漏治法，无余蕴矣。”此评述之精要，阐述了叶氏治崩漏重补奇经，法在通、补、固、摄兼进，养血行瘀补助，治本重在肝、脾、肾三脏，临证用药之灵活，认证之准确，宜后世医宗之临床崇用。临证治疗崩漏须认真详辩明病因病理，治法三要 塞流、澄原、复旧应灵法施用。崩漏发病急缓不同，出血新久各并，临床应掌握好“急者治标，缓者治本”的基本治则。用方药收取历代各医家之精微处方外，民间之秘验方不可轻视其治病功效，这些验秘方对崩漏应急方面的效果有其独道之处，祖国传统中医药学宝库，其中包括了民间单方，秘验方这部份。研究挖掘祖国医学不光是对面世的文献，民间流传的单方，秘验方应重视其价值，效法前人，遵循医理，深而研究，灵活用之，方为上工。