近一个月整理文献库的时候，发现数篇与经岩骨入路相关的重要文献被遗漏，之前所写的系列中也有一些内容需要修正，另外附上最近一次尸头演练联合经岩骨入路的粗陋图片，特出此“拾遗篇”。上海疫情告急，静心学习工作已成奢望，且学且珍惜。
一、微创化的联合经岩骨入路及相关膜性解剖
首先重点分享两篇较新的重要文献，归于“6.11 手术轴向总结、发展趋势”章节、“2、锁孔化”段落下，并将段落标题改为“锁孔化和微创化”。
Vidal（2020）[1]：提出“focused combined transpetrosal approach”。从该入路出发，复习和深化对鞍旁间隙、海绵窦、Meckel囊、天幕的膜性解剖的理解。
头皮切口（small periauricular incision）远小于传统入路，开颅“focus”在颞骨，不进行骨瓣开颅，而是进行包含颞骨鳞部在内的扩大的乳突磨除（maximized temporal bone work technique），避免了对乙状窦后枕骨、顶骨、额骨不必要的开颅。岩后部分同标准入路。岩前部分则强调从后向前剥离硬膜（reverse middle fossa dural peeling），硬膜间显露V3、Meckel囊，必要时向前至眶上裂；磨除岩尖，并进一步向后磨除内听道和半规管所对应的岩骨嵴，从而将岩前和岩后的骨质磨除范围连为一体。
图1、头皮切口、开颅和岩后骨质磨除
图2、中颅窝硬膜剥离和岩前骨质磨除
接下来是该入路最核心的创新点“tentorial peeling”，即从外向内将天幕的两层脑膜层分离，形成上方贴着颞叶的“temporal lobe tentorial layer”和下方覆盖后颅窝的“posterior fossa tentorial layer”，目的是保证抬起颞叶的全程都(996 007 886 715是什么意思？996、007、886其实是指工作模式，常见于互联网行业中，996指从早上到晚上9点，一周工作六天；007指0点到0点24小时，一周7天上班；886工作制是指从早上8点晚8，一周工作6天，每天工作12小时；715，一周工作7天，每天工作15个小时。这种工作制度是不符合我国劳动法的，但是依然有很多公司在采用这种工作制。)有硬膜保护。
图3、“tentorial peeling”
上述被“劈开”的两层天幕硬膜，本就可以理解为分别从岩骨上表面（中颅窝）和岩骨后表面（后颅窝）来源的不同脑膜层（详见《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（中篇）》），Vidal的命名正与此吻合。劈开这两层即进入“硬膜间”，直观来看似乎是指天幕两层（均为脑膜层）之间，与鞍旁间隙所谓的硬膜间（脑膜层和骨膜层之间）意义不同；但实际上，应理解为天幕任一脑膜层与岩骨嵴骨膜层之间的间隙，故也是吻合的。可见，该天幕的硬膜间分离层面，与卵圆孔及其前方的鞍旁间隙的硬膜间分离层面是一致的，后者在卵圆孔、圆孔和眶上裂处切开骨膜层硬膜，掀开的正是覆盖颞叶的中颅窝脑膜层，与稍后方的“temporal lobe tentorial layer”即天幕上层脑膜层是同一层膜性结构。
该步骤的另一关键结构是岩上窦，后者恰位于上述硬膜间间隙内，那么“peeling”的层面与岩上窦的关系就尤为重要了。作者明确指出，“peeling”的层面是在岩上窦的上方，即，应确保岩上窦仍位于下方的“posterior fossa tentorial layer”内。但笔者对这一步的实际操作尚存诸多疑虑：1）与岩上窦贴得太近则可能导致岩上窦破裂出血，离得太远则可能进不了天幕两层之间而误入硬膜下；2）进入该间隙的起始部位在何处，是从磨除的岩骨嵴所对应的天幕外侧缘（从硬膜外进入硬膜间），还是顺着V3前方Meckel囊顶壁所在的鞍旁间隙硬膜间继续向内分离（始终在硬膜间），若是后者的话，那么在剥离至三叉神经硬膜入口处时，如何确保层面始终在岩上窦上方；3）就算顺利越过了岩上窦，但更内侧的位于天幕两层脑膜层之间的天幕窦如何处理，损伤是否影响颞底静脉的回流。但观摩文章附带的手术视频，确实可以实现上述操作。
图4、笔者手绘中颅底、海绵窦、Meckel囊、天幕的膜性层次，红色箭头为分离的层面
无论如何，Vidal的天幕“peeling”技术，据笔者所知，是文献中前所未有的报道，颠覆了笔者先前对中颅底硬膜掀开的“最内侧界”的认识，即，不再是止于三叉神经硬膜入口顶壁的岩上窦，而是可以越过岩上窦上方，最终到达更内侧的天幕游离缘。其实，对比海绵窦外侧壁掀开的“最内侧界”，即，前岩床突硬膜反折-颈内动脉远环-镰状韧带连线，不难发现，这正是天幕游离缘的前方延续，下文也将阐述如何将它们完整切除。因此，鞍旁间隙（海绵窦和Meckel囊）的外侧壁都可以一路掀开至最内侧的脑膜层反折的边缘（上述韧带连线和天幕游离缘）；换言之，天幕可视为上述鞍旁间隙的后方延续；这整个“扩展的”鞍旁间隙的内容物包括，前方的海绵窦、中部的Meckel囊和后部的天幕窦，以及从前向后贯穿于上方的岩上窦。
上述天幕“peeling”的结果是，天幕还在，只是变薄了；鞍旁间隙外侧壁还在，同样也只是变薄了，留下的是海绵窦外侧壁内层（神经外膜层）、Meckel囊外侧壁内层（被顶入的后颅窝脑膜层）和天幕下层“posterior fossa tentorial layer”（后颅窝脑膜层的内侧延伸）；而颞叶完全由另一半被剥下来的鞍旁间隙外侧壁的外/上层脑膜层衬垫着，包括海绵窦外侧壁外层（中颅窝脑膜层）、Meckel囊外侧壁外层（中颅窝脑膜层）和天幕上层“temporal lobe tentorial layer”（中颅窝脑膜层的内侧延伸）；术者从硬膜外-硬膜间到达天幕游离缘，后者以硬膜反折的形态封闭术野的内侧界，与硬膜内空间相隔绝。
接下来，是硬膜和天幕的切开，根据笔者个人理解，分为如下步骤：1）沿乙状窦前缘（内淋巴囊后方）垂直切开Trautmann三角硬膜，在窦脑膜角处水平折向前方，紧贴岩上窦/天幕下方向前走行，直至三叉神经入口硬膜环的后缘；2）在三叉神经后方（外侧）结扎并离断岩上窦，这个位置同经典Kawase入路，最大程度避免了Labbe和岩上静脉的问题；3）随后沿着几乎垂直岩上窦的方向切开至天幕游离缘附近，但不“切透”游离缘；4）同样采用经典Kawase入路的方法，将形成的天幕前瓣连同岩上窦前段一起向前翻开（图5白色箭头）；5）在三叉神经入口处，从岩上窦的下方打开硬膜环（图5白色椭圆）；6）并继续拐向外侧和前方，由此囊括了一部分Meckel囊外侧壁的内层，越至三叉神经半月节前方、三叉神经入口硬膜环的前内侧（图5白色虚线）；7）离断此处的岩上窦，也是岩上窦前端汇入海绵窦后部的位置，同时切断三叉神经入口硬膜环前部，形成岩上窦和硬膜环的二次离断（图5红圈白椭圆）；8）再由此处切开天幕前部，与之前的天幕切口汇合。
图5、切开硬膜和天幕的详细步骤，红色箭头和数字、白色图标为笔者添加
切除的这部分天幕瓣，包含了Meckel囊外侧壁的内层，其膜性属性，除去第1）步水平切口与岩上窦/天幕之间残留的少部分后颅窝硬膜是骨膜层+脑膜层的双层结构（对应这块天幕瓣的外侧缘高度），以及三叉神经入口硬膜环可能存在的骨膜层韧带（见下文），主体全部是单层的后颅窝脑膜层：由于之前的“peeling”，天幕只剩残余的天幕下层，本质是从岩骨后壁“延伸出来”的后颅窝脑膜层；而Meckel囊外侧壁（顶壁）的内层（下层）和内侧壁（底壁）的外层（上层），均可理解为三叉神经从后颅窝进入中颅窝时，将上述天幕下层“顶进去”包绕半月节所形成的脑膜层“袖套”，并继续包绕各分支形成神经外膜出颅，因此也同为后颅窝脑膜层（图4）。
连接后床突和岩尖的后岩床突反折（posterior petroclinoid fold）可继续向后延伸，以韧带（骨膜层）的形式骑跨于岩尖的三叉神经压迹之上，加入三叉神经入口硬膜环。由于是骨膜层属性，故也可骨化为骨桥，即所谓“岩床突骨”（petroclinoid bone）[2]；可能压迫三叉神经，这也是MVD无效的三叉神经痛的可能病因；Taarnhoj（1954）[3]的颞下经天幕经岩上窦入路正是对其切开“减压”来治疗三叉神经痛的最早减压术式（见下文第二部分对MVD章节的补充）。上述步骤5）和7），就需要分别切断这一韧带的后端和前端，将三叉神经入口硬膜环拦腰横断“去顶”，下半部分留在颅底，上半部分加入切除的天幕瓣内。因此，这就是上文所说的，天幕瓣的膜性成分还包含了这部分骨膜层。岩上窦则位于该韧带的上层。因此，三叉神经入口硬膜环的构成，从上到下依次为：1-中颅窝脑膜层、2-岩上窦、3-后岩床突韧带（可能缺如，可能骨化）、4-后颅窝来源的脑膜层“袖套”（360°包绕）、5-岩骨三叉神经压迹骨膜层。
图6、后岩床突反折，三叉神经入口硬膜环层次
步骤6）则是将Meckel囊“去顶”。因此，步骤5）和6）就是Kawase（1991）[4]经典文献中所述的“The dural band of plica petroclinoid posterior is cut with a scissors an
