24h动态血压监测(ABPM)已在全世界范围内广为应用，成为临床高血压诊断、指导和评价降压治疗的重要手段之一。ABPM能够提供24h期间多达数十次到上百次的血压测量数据，为了解患者全天的血压波动水平和趋势，提供了极有价值的信息。老年是高血压的高发人群，动态血压的节律变化与老年各个系统器官病变密切相关〔1〕，在治疗上存在多方面的困难和矛盾，本文将对老年人ABPM变化特点及与靶器官的相关性以及临床应用作一综述。
1ABPM的基本概念
1.1方法学
1.1.1柯氏音法
利用充气袖带压迫动脉血管，动脉血管呈完全阻闭渐开全开的变化过程，通过辨别动脉血流受阻过程中过流声音及相应压力点来确定收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。
1.1.2振荡法
用袖带阻断动脉血流，检测袖带内气体起源于血管壁的搏动所引起的振荡波，其与动脉SBP、平均压(MBP)及DBP有一定函数关系。
1.1.3测量频度
即测量时间间隔，一般情况下，白天两次邻近测量间隔为20或30min，夜间测量时间间隔为60min。
1.2动态血压常用参数
1.2.1血压负荷值
即监测过程中SBP或DBP测量值大于正常参考值次数的百分率。现多参照White的观点认为血压负荷值大于50％可作为高血压诊断的一项指标。
1.2.2血压随时间变动趋势图
即以小时为单位将1d划分为24个时间区间，连接各时间区间的平均SBP或DBP的曲线图。#page#
1.2.3曲线下面积
指计算24h区间SBP与DBP曲线下面积之和。各个时间区间的面积采用梯形面积法近似求出。血压负荷值和曲线下面积是血压升高幅度和时间的二维综合指标。
1.2.4血压变异系数
采用各时段动态血压的标准差除以动态血压均值可分别求出24h、白昼、夜间血压变异系数，即个体在单位时间内血压波动的程度，反映血压随心血管的反应性，昼夜节律，行为及心理的变化程度。
1.2.5昼夜血压波动曲线
即连续24h测试的每个血压测量值所形成的曲线。一般血压应呈明显昼夜波动性，曲线呈长柄勺状即血压在8am-9am出现第一高峰，此后处于较高水平但趋于平稳；6pm出现第二高峰；夜间进入睡眠0am-3am处于最低谷。
1.2.6夜间血压下降率
即白昼均值与夜间均值之差除以白昼均值，是一项判断昼夜节律状况的定量指标。一般以夜间平均血压较白昼下降≥10％表示正常昼夜节律，＜10％提示昼夜节律减弱或消失〔2〕。
1.3老年血压正常值
国内动态血压正常值协作组研究推荐：24h动态血压均值＜130/80mmHg；白昼均值＜135/85mmHg；夜间均值＜125/75mmHg。夜间血压下降率≥10％，可作为暂时动态血压正常值。但此标准的缺陷是由于样本数较少，尚不能提供年龄和性别分组的正常血压值。随着年龄的增长，血压呈上升趋势，即SBP和DBP，随年龄增长有轻度或明显增高。因此，血压的正常值应按年龄组确定。一些研究小组包括Wiinberg、O′Brien、Batistella对60-69岁以及70岁以上年龄段老年人群进行ABPM〔3-5〕，最后得到的正常参考值。
1.4老年动态血压的节律
正常人血压呈明显昼夜波动，白昼升高夜晚降低，呈双峰－谷的昼夜节律改变。经ABPM，夜间血压平均SBP下降≥10mmHg或夜间平均SBP下降≥10％为昼夜节律正常或杓型性血压，反之为昼夜节律消失或非杓型性血压。血压负荷值表示一定时域内SBP和DBP超过正常范围次数的百分率。一般认为正常人24h血压负荷值应＜10％，而老年高血压患者动态血压均值存在着不同程度的变异。国内一组研究结果报道老年人SBP夜间下降百分比的临床参考值范围－11.14％-20.55％，其影响变量有性别、年龄和脑梗死〔6〕。还有人观察到有夜尿习惯的健康老年人，儿茶酚胺的分泌节律性丧失，且夜间血压升高较非夜尿组明显，提示老年人夜尿与血压变化节律有一定相关性〔7〕。#page#
2ABPM的临床应用
2.1识别白大衣（whitecoatphenomenon）高血压
不少老年患者在诊所或医院内由医师或护士检查时，偶测血压总是偏高，但ABPM监测时血压正常，这就是所谓“白大衣高血压”，约占轻型高血压的20％。ABPM有助于识别出“白大衣”高血压〔8〕。
2.2鉴别原发性高血压(EH)与继发性高血压(SH)
老年患者多为EH，但SH也并非少见。经ABPM发现，EH与SH具有不同的昼夜节律，EH与正常人相似，98.5％的患者夜间血压下降大于15mmHg，而SH66％的患者无明显昼夜节律变化。嗜铬细胞瘤患者血压夜间升高，与EH的昼夜节律差异最大；而糖尿病、肾病、原发性醛固酮增多症及肾移植术后高血压与EH昼夜节律也很明显。ABPM可为二者鉴别诊断提供某些依据。
2.3判断高血压严重程度、靶器官功能状态及预后
ABPM对老年心血管事件的预测有更加密切的相关性〔9〕。老年患者多伴有多器官衰退，ABPM有助于全面了解老年靶器官功能状态和评估预后，并对治疗有重要指导意义。
2.3.1纯收缩期高血压
多项研究证明老年人SBP、DBP均升高组的夜间平均动脉压和夜间平均DBP较纯收缩期高血压组高，尤其是夜间平均DBP；而纯收缩期高血压组的绝大多数患者24h血压波动曲线的昼夜节律消失，血压负荷增加，心脑并发症多见。老年人高血压多以纯收缩期高血压为主，ABPM显示接受长效降压药物治疗组的夜间的平均SBP、DBP和平均动脉压均比短效降压药物治疗组低，24h血压变化曲线大部分可以恢复昼夜节律，血压负荷明显减少，心脑并发症较少见，提示长效降压药物是老年纯收缩期高血压患者的理想选择。
2.3.2老年动态血压与左室肥厚（LVH）
现已证实，LVH是心血管疾病发生和死亡的独立的危险因素。老年高血压患者的动态血压与LVH的相关程度明显大于偶测血压，其中与24h平均SBP相关性最好，表明持续性血压增高是导致LVH的重要因素。有人发现老年人群夜间平均血压与左室重量指数的相关性较白昼血压更加明显；老年患者血压负荷尤其是夜间负荷值与左室重量指数、左室最大充盈率有着最佳相关关系。有研究报道在夜间SBP或DBP下降幅度小于白昼10％的老年高血压患者，LVH和心血管事件的发生率均明显增加，表明夜间血压持续升高以及昼夜节律消失，容易导致和加重LVH的发生和发展〔10〕。夜间血压持续升高与昼夜节律消失使心血管系统长时间处于高水平血压负荷，老年人大动脉顺应性减退，易发生肾小动脉硬化、肾功能减退并激活肾素血管紧张素醛固酮系统，最终导致并加重LVH。#page#
2.3.3老年动态血压与肾脏病变的关系
目前，对ABPM的各项参数与老年高血压肾功能损害关系的研究非常活跃。非杓型血压会造成肾小球滤过率下降损害肾功能，该作用独立于SBP负荷以及其他危险因素〔11〕。其中平滑指数（SI）为相邻时间血压绝对差值的平均值与其标准差的比值，其对高血压患者24h血压的平稳程度的评估优于血压变异指标或谷峰比。林文果等研究发现老年肾功能异常组的24hSBP血压变异性（ABPV）、夜间SBPABPV明显高于肾功能正常组；而24hSBPSI（24hSIS）、24hDBPSI(24hSID)、夜间SBPSI(nSIS)、夜间舒张压SI(nSID)明显低于肾功能正常组；同时还发现微量蛋白尿与24hSBPABPV呈正相关，与24hSIS、nSIS、nSID呈负相关〔12〕。因此SI可以作为一种反映血压波动的新监测指标，与ABPV联合观察可以更好地反映血压的波动与早期肾功能损害的关系〔11〕。血清β2微球蛋白（β2MG）是反映肾小球滤过功能特异性和敏感性都很高的指标，可早期反映高血压所导致的肾功能的损害情况。有报道在一组平均年龄＞60岁的纯收缩期高血压患者发现24出h平均SBP，昼间平均SBP，昼间SBP负荷值与血清及尿显著β2MG、α1微球蛋白(α1MG)、微量白蛋白显著相关，而与血清肌酐无明确相关性，说明老年纯收缩期高血压患者的SBP水平与肾功能关系较为密切，因而对老年高血压患者SBP应有足够的关注。
2.3.4老年动态血压与脑血管病变的关系
脑卒中是老年高血压患者最常见并发症之一。对于节律消失的老年高血压患者发生脑卒中的危险性较大，有报道发现腔隙性脑梗死的发生率可达70％。Jain等对急性出血性和缺血性脑卒中后患者进行ABPM发现，出血性脑卒中的患者昼夜平均血压较缺血性脑卒中高出30/20mmHg左右，具有统计学差异；同时发现88％脑卒中患者的血压的昼夜节律性消失，甚至有近40％的患者出现夜间血压反升的“反节律”变化曲线〔13〕。研究证明ABPM显示昼夜节律的消失能强有力地预示缺血性脑中风和短暂性缺血发作（TIA）〔14〕。Nishinaga等对70岁以上的患者进行ABPM发现清晨血压升高组（清晨血压较傍晚血压高出＞15mmHg）其神经行为测试评分偏低，生活自理性较差〔15〕。而老年人清晨血压骤升及夜间血压过渡下降可能与出血性脑卒中相关〔16〕。
2.3.5老年人动态血压变化与睡眠呼吸障碍的关系
老年人阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）往往伴随着一系列心脑血管疾患，包括高血压、肺动脉高压、心律失常，心衰以及脑卒中。Garcia等对一组睡眠呼吸障碍的老年患者进行ABPM，经多因素变量线性回归分析证实，OSA外周化学感受器对低氧血症的敏感性与昼夜的血压变化相关〔17〕。通过对老年OSA有效的治疗，在改善呼吸紊乱指数的同时，ABPM显示全天平均血压以及DBP水平降明显下降，尤其夜间睡眠SBP、DBP以及MBP显著下降，从而恢复血压变化的节律性〔18〕。
2.4指导老年高血压的治疗
ABPM可以了解药物治疗对血压控制真实全面的效果，以免偶测血压带来偏差而导致治疗过渡或者不足。可以根据老年患者生活规律和ABPM所示波动曲线来调整用药剂型，投药时间以及剂量，观察血压控制水平和药物疗效〔19〕。有人对老年男性高血压患者经降压治疗后进行ABPM，发现首次发生主要心血管事件发生率在平均DBP＜70mmHg组（11.9·100人-1·年-1）和≥90mmHg组（13.6·100人-1·年-1）均比参照组70-90mmHg组（7.0·100人-1·年-1）明显增高，说明治疗后老年高血压患者动态DBP与心血管事件之间存在U形曲线关系，而且这种关系在调整了其他因素以后仍然独立存在〔20〕。临床上对老年高血压治疗需要更加个体化方案，ABPM可以提供更加精细的治疗指导。
综上所述，对老年人群进行ABPM，更深入地研究动态血压各项参数与老年人靶器官功能的相关关系、昼夜节律减弱或消失型（非长柄杓类型）的病理生理机制和临床意义、合并不同疾患的老年动态血压变化特点等对老年心脑血管疾病预防和治疗具有相当的指导意义和实用价值.
