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求感冒发烧的门诊病历（详细的)
科别：呼吸内科
主诉：咳嗽3天伴有发热1天
病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37.7℃。遂来本院就诊。
检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（－）双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常，L稍高。余（－）。
处理：利巴韦林5片/次，3次/日含化；VC银翘片3片/次，3次/日；板蓝根15g/次，3次/日；复方川贝精片4片/次，3次/日；尼美舒利1片/发热时服。
诊断：上呼吸道感染（感冒）
病历的规范范文是什么
中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：性别：男年龄：5岁民族：出生地：婚况：未婚职业：单位：邮政编码：常住地址：入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。
【法律依据】
《病历书写基本规范》
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
意外门诊病历怎么写
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、
年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化
验单(检验报告)、医学影像学资料等
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民
族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就
诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明
扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既
往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体
征入、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、
剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转
科、留诊观察和回家体息治疗等。如需复诊，应写明
复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括
就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和
辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊
断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对-
一时
难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊
(杳y等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到
分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉
搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
儿科9岁腮腺炎病历书写范文
儿科病历书写范文
入院病历
姓名
李俊
性别
男
年龄
9
月
籍贯
上海市
民族
汉
亲属姓名
儿母吕一敏
住址
上海哈密路
1
号
入院日期
1991
—
1
—
6 9
：
病史记录日期
1991
—
1
—
6 9
：
4
病史陈述者
儿母
主诉
咳嗽
3
天，加重伴发热、气急
3
天。
现病史
患儿于
1
月
1
日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加
重，有疾，不易咯出。
1
月
4
日起发热，
38
．
5
～
39
．
5
℃（肛温）
，同时伴轻度气促，哭闹
时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆
1
月
3
日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，
但咳嗽仍未减轻。
1
月
5
日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热
39
．
8
℃，咳嗽气急
加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天
1
次，干。无气喘声嘶、也
无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，
足月顺产。
于
1991
年
3
月
3
日生于上海市金星妇幼保健院，
娩出时体重
3
．
1kg
，
pgd
评分
1
分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，
5
个月后加蒸蛋，
6
个月
时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3
个月会抬头，
4
个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈
步。
生活习惯
每晚睡眠
1
～
1
小时，白天睡～
3
小时，易惊醒，大便每天
1
次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况
平时易出汗，
6
个月后患感冒、支气管炎各
1
次，无气喘病史。传染病史
无
麻诊、水痘等传染病史。
过敏史
无药物及食物等过敏史。
外伤手术史
无外伤手术史。
预防接种史
生后
1
周接种卡介苗，
6
个月时服小儿麻痹糖丸，
个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况
父
9
